47. 68 歲男性因肺炎住院，在門診他因糖尿病服用 Amaryl® 3 mg bid，Metformin® 850 mg bid， 胸部 X 光左側肺炎，其他無特別發現。抽血檢查空腹血糖 285 mg/dL，Cr 2.0 mg/dL， WBC 18600/uL，HbA1C 一個月前在門診為 8.3%，下列何項處置最恰當？
(A)加 Lantus® 16 U hs
(B)加 Pioglitazone®
(C)停用 Metformin®及 Amaryl®，用 Lantus® 16 U hs 及每餐前 RI
(D)停用 Metformin®及 Amaryl®，全部用 RI sliding scale 控制血糖

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統計： A(98), B(23), C(1527), D(124), E(0) #1578629

詳解 (共 1 筆)

#7491050
這道題目是內外科護理（或醫師國考）中，關於糖尿病患者急性感染住院、合併腎功能不全時極具代表性的臨床情境題。
最恰當的處置是 (C) 停用 Metformin®及 Amaryl®，用 Lantus® 16 U hs 及每餐前 RI。 
以下為您拆解專科護理師（NP）必須掌握的三大臨床關鍵邏輯：
? 1. 為什麼一定要「停用口服降血糖藥」？
  • Metformin®（雙胍類）禁忌：個案的抽血報告顯示 Cr（肌酸酐）高達 2.0 mg/dL，代表腎功能顯著受損。Metformin 主要是經由腎臟排泄，在腎功能不良（Cr ≥ 1.5 或 eGFR < 30-45）時使用，會大幅增加發生致命性乳酸中毒（Lactic Acidosis）的風險。 
  • Amaryl®（磺醯尿素類）禁忌：患者目前因肺炎住院，處於急性感染與嚴重生理壓力（Stress）狀態下（WBC 18600/uL）。口服藥（如 Amaryl）在這種壓力狀態下，無法及時且彈性地調整劑量來應付狂飆的血糖（空腹血糖達 285 mg/dL），且同樣有在腎功能不全時蓄積導致嚴重低血血糖的風險。 

 

? 2. 為什麼要選擇「Basal-Bolus 療法的 (C)」而非「純 Sliding scale 的 (D)」？
(D) 全部用 RI sliding scale（傳統指引已不建議單獨使用）：
  • 在現代住院血糖管理（Inpatient Glycemic Control）指引中，強烈反對單獨使用常規胰島素（RI）的 Sliding scale 療法。因為這種方法屬於「見招拆招（Reactive）」，也就是等血糖飆高了才去打胰島素壓下來。這會造成住院病患的血糖像坐雲霄飛車一樣劇烈波動（一下極高、一下低血糖），增加死亡率。
  • (C) 基底搭配餐前（Basal-Bolus）才是黃金標準：
    理想的住院血糖控制應該使用 Basal-Bolus 模式：
    • Lantus®（長效基礎胰島素）：維持 24 小時穩定的基礎胰島素濃度。
    • 每餐前 RI（短效/速效餐前胰島素）：用來應付飲食帶來的血糖波峰（Bolus），以及當下高達 285 mg/dL 的修正劑量。
      這種「超前部署」的控制模式，才能有效讓肺炎住院且腎功能差的患者安全地把血糖穩定下來。 

 

❌ 3. 其它干擾選項錯誤原因
  • (A) 錯在「加」Lantus。因為不能繼續併用 Metformin 續用（有乳酸中毒風險）。
  • (B) Pioglitazone®（TZD 類） 作用太慢（需數週才達到最大療效），無法用於急性感染住院的超高血糖，且在腎功能不佳時有導致體液滯留的風險。 
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私人筆記 (共 1 筆)

私人筆記#3536464
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