五、塑膠製品製造業公司共計 14 人，任職 2 年的員工，於工廠內從事塑膠膜清洗投料作業時，為使清洗池自動撥料機進料順暢，攀爬至進料螺桿外殼上方，因站立位置環境濕滑跌入進料螺桿，遭進料螺桿捲入致傷重死亡。該公司有任命職業安全衛生業務主管，但未訂定職業安全衛生管理計畫，未辦理職業安全衛生教育訓練，未訂定安全衛生工作守則，未訂定自動檢查計畫。請以職業安全衛生專業人員角度，分析此一重大職災事故的直接原因、間接原因及基本原因。