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學習重點 保險給付的請領須符合各項給付要件；同一種保險給付，不得因同一事故而重複請領。 投保單位故意為不合規定的人員辦理加保，並已領取保險給付時，保險人應依法追還，並取消該被保險人資格。 保險人為審核給付，認有必要時，得要求提出報告或調閱相關文件，相關人員及單位不得拒絕。 領取保險給付的請求權，自得請領之日起，因5年間不行使而消滅。 年金給付及老年一次金給付，原則上以加保期間最高60個月的月投保薪資平均計算；參加保險未滿5年，按實際投保年資平均。 核心觀念 一、保險給付的請領基礎 依勞工保險條例第19條，被保險人在保險效力開始後、停止前發生保險事故，被保險人或其受益人得依規定請領保險給付。實際能否請領，仍須符合該項給付的法定條件，不能僅憑具有被保險人或受益人身分，就認為必然可以領取。 以現金發給的保險給付，其金額按平均月投保薪資及給付標準計算。因此，判斷金額時，應先辨認給付種類，再確認適用的平均月投保薪資計算方式。 二、同一事故不得重複請領同一種給付 第22條規定：同一種保險給付，不得因同一事故而重複請領。判斷時必須同時掌握「同一種給付」與「同一事故」兩個條件。 同一種給付：禁止對同一給付重複請領，不能擴張成所有不同種類的給付都不得請領。 同一事故：禁止因同一事故重複請領，不能改寫成不同事故也一律不得再次請領。 至於不同種類給付能否同時請領，仍應依各項給付的規定判斷，不能僅憑本條就認定一定可以或一定不可以。 三、故意為不合規定人員加保的法律效果 第24條規範的是：投保單位故意為不合勞工保險條例規定的人員辦理參加保險手續，並已領取保險給付的情形。 符合上述情形時，保險人應採取兩項處置： 依法追還已領取的保險給付。 取消該被保險人的資格。 應注意，故意辦理不合規定加保的主體是投保單位；法律效果使用「應」字，並非保險人可以任意決定是否追還。也不能將此規定簡化為所有誤領、溢領案件都一律取消被保險人資格。 四、審核保險給付的調查與協力義務 依第28條，保險人為審核保險給付，認有必要時，得要求相關人員或單位提出報告，並得調閱與審核有關的文件。 項目重點內容 行使前提為審核保險給付，且認有必要。 調查方式要求提出報告，或調閱相關文件。 文件範圍病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄、放射線診斷攝影片及其他有關文件。 協力對象被保險人、受益人、投保單位、醫院、診所，以及相關醫師、助產士等。 協力義務均不得拒絕。 這項權限不只涉及醫療文件，也包括用來查核投保薪資等事項的薪資帳冊。作答時，不能把調閱範圍限縮為病歷，也不能認為投保單位或醫院可以自行決定是否配合。 五、保險給付請求權的消滅時效 第30條規定：領取保險給付的請求權，自得請領之日起，因5年間不行使而消滅。應將「起算點」與「期間」分開記憶： 起算點：得請領之日，即依法已可請求該項給付之日。 期間：5年，不是2年。 「得請領之日」應依各項給付的法定條件判斷，不能一律改成事故發生日、退保日或提出申請之日。事故發生日是否恰好也是得請領之日，須視具體給付要件而定。 六、年金及老年一次金的平均月投保薪資 依第19條，年金給付及老年一次金給付適用下列計算原則： 參加保險期間平均月投保薪資計算方式判斷關鍵 滿5年按加保期間最高60個月的月投保薪資平均計算。取最高月份，不是固定取最後60個月。 未滿5年按實際投保年資的平均月投保薪資計算。依實際投保期間計算，不另挑最高20個月或10個月。 例如，實際投保年資只有4年，就依這段實際投保期間的月投保薪資計算平均；不能為了湊足60個月，把未投保的期間當作零元列入平均。 另須辨明名稱：「老年一次金給付」與「一次請領老年給付」是不同的給付規定，不能只因兩者都是一次領取，就認為平均月投保薪資的計算方式完全相同。本單元應優先掌握年金給付及老年一次金給付的「最高60個月、未滿5年按實際年資」規則。 常考陷阱 把時效寫成2年：正確期間為5年；看到「自得請領之日起」仍不能直接判定整句正確，還要核對後面的年數。 把起算點一律寫成事故發生日：法定用語是「得請領之日」，須依給付要件判斷。 未滿5年仍固定取60個月：正確方式是按實際投保年資平均，不須補足60個月。 改成最高20個月或最高10個月：這些不是年金及老年一次金在未滿5年時的計算方式。 把最高60個月改成最後60個月：「最高」是依月投保薪資高低選取，不是僅看退保前的時間順序。 擴張禁止重複請領的範圍：須同時核對「同一種給付」與「同一事故」，不能改成任何給付都不得併領。 追還與取消資格只寫其一：故意為不合規定人員加保並領取給付時，應依法追還，並取消資格。 調閱文件可以拒絕：符合審核必要性時，相關人員及單位均不得拒絕。 記憶口訣 「同種同事不重領」：同一種給付、同一事故，不得重複請領。 「故意違規保，追還又取消；審核有必要，文件不得拒。」 「請求記五年，起點看得領；年金最高六十月，未滿五年算實際。」