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學習重點 掌握「作用部位—作用標的—代表藥」：近曲小管碳酸酐酶、粗上升支 NKCC2、遠曲小管 NCC、皮質集尿小管醛固酮受體或 ENaC。 碳酸酐酶抑制劑、loop 與 thiazide 均可能造成低血鉀；保鉀型利尿劑則須注意高血鉀。 Loop 與 thiazide 都可能造成鎂流失，但對尿鈣的影響相反：loop 增加尿鈣，thiazide 減少尿鈣。 高血糖、血脂上升與高尿酸以 thiazide 類最具代表性，loop 類也可能出現；NSAIDs 可減弱 furosemide 的利尿作用。 圖示依腎元節段與轉運功能判斷，不把位置編號視為固定規則；水再吸收須區分 mannitol 與 ADH 拮抗劑。 核心觀念 一、作用細胞與鈉回收標的 本單元各類利尿劑的主要作用對象是腎小管上皮細胞（epithelial cells）及其相關轉運機制，不是內皮細胞、系膜細胞或足細胞。滲透性利尿劑則主要藉由提高管腔液滲透壓，減少水的再吸收。 常用利尿劑的作用標的包括碳酸酐酶（carbonic anhydrase）、Na⁺/K⁺/2Cl⁻ 共同運輸蛋白（NKCC2）、Na⁺/Cl⁻ 共同運輸蛋白（NCC）、上皮鈉通道（ENaC）及醛固酮受體。基底側 Na⁺/K⁺-ATPase 雖提供鈉回收的驅動力，卻不是本單元常用利尿劑直接抑制的標的。 二、各類利尿劑的部位、機制與代表藥 類別主要作用部位機制與代表藥 碳酸酐酶抑制劑近曲小管抑制碳酸酐酶，減少 NaHCO₃ 回收；acetazolamide、dichlorphenamide。 滲透性利尿劑近曲小管、亨利氏環細降支等對水通透的節段提高管腔液滲透壓，減少水再吸收；mannitol。 Loop 利尿劑亨利氏環粗上升支抑制 NKCC2；furosemide、bumetanide、torsemide、ethacrynic acid。 Thiazide 與 thiazide-like遠曲小管抑制 NCC；hydrochlorothiazide、chlorothiazide、trichlormethiazide，以及 metolazone、indapamide、chlorthalidone。 保鉀型利尿劑主要為皮質集尿小管Spironolactone、eplerenone 拮抗醛固酮受體；amiloride、triamterene 直接阻斷 ENaC。 ADH 拮抗劑集尿管阻斷 ADH 經 V2 受體促進水再吸收的作用；代表藥為 tolvaptan。 Furosemide 作用於粗上升支，不是細降支。粗上升支回收 NaCl，對水的通透性低；細降支則對水通透。Ethacrynic acid 雖不含 sulfonamide 結構，仍屬 loop 類。Chlorothiazide 則屬 thiazide，作用於遠曲小管。 保鉀型須分清兩種機制：eplerenone 與 spironolactone 阻斷醛固酮作用；amiloride 直接阻斷鈉通道。兩者均減少遠端鈉回收及鉀分泌，因此保鉀，但不能把所有保鉀型都稱為醛固酮拮抗劑。 三、水再吸收與圖示判讀 Mannitol 經腎絲球過濾後不易被再吸收，藉滲透作用使水留在管腔，因此圖示若指向細降支的水再吸收，應聯想到 mannitol。它不是直接阻斷水通道的藥物。 ADH 作用於集尿管 V2 受體，促進 aquaporin-2 水通道移至管腔膜，增加水再吸收；ADH 拮抗劑則減少此作用，促進自由水排出。Tolvaptan 主要影響水分平衡，可使血鈉上升，不是典型造成低血鎂的利尿劑。 圖示編號並非通用標準，應先辨認近曲小管、細降支、粗上升支、遠曲小管及集尿小管，再看標示的是水、NKCC2、NCC 或鈉通道。缺少原圖時，不能僅憑位置數字推定部位；標示不清且已採一律給分的圖題，也不宜據此建立藥物與位置的固定配對。 四、電解質與酸鹼影響 類別鉀與鎂鈣與酸鹼重點 碳酸酐酶抑制劑可能低血鉀增加碳酸氫根排出，可造成高氯性代謝性酸中毒。 Loop可能低血鉀、低血鎂增加尿鈣；可造成代謝性鹼中毒。 Thiazide 類可能低血鉀、低血鎂減少尿鈣，可能高血鈣；可造成代謝性鹼中毒。 保鉀型可能高血鉀可能造成代謝性酸中毒。 低血鉀：碳酸酐酶抑制劑、loop 與 thiazide 使更多鈉送達遠端腎元，增加鉀分泌。Eplerenone 則屬保鉀型，因此相較於 chlorothiazide、furosemide、acetazolamide，最不容易造成低血鉀。 低血鎂：粗上升支的管腔正電位促進鎂、鈣經細胞旁路徑回收；loop 抑制 NKCC2 後削弱此驅動力，增加鎂與鈣排出。辨識 torsemide 屬 loop 類，是判斷低血鎂風險的重點。Thiazide 也可造成低血鎂，不能誤認為只有 loop 才會發生。 鈣：Loop 增加尿鈣，可能降低血鈣；thiazide 減少尿鈣，可用於降低高尿鈣患者含鈣結石的復發風險。尿鈣變化不代表每位患者都會出現相同幅度的血鈣變化。 五、血糖、血脂與尿酸 Thiazide 類的典型代謝副作用包括高血糖、血脂上升及高尿酸血症，其中 metolazone 屬 thiazide-like，亦須注意。糖尿病、高血脂或痛風患者使用時應審慎評估。 Furosemide 等 loop 類也可能造成高血糖、高尿酸及血脂變化，因此不能認定這組副作用只會出現在 thiazide。若單選題要求最具代表性的類別，優先辨識 thiazide-like 的 metolazone；若為複選，則須考慮 furosemide 也可能符合。高尿酸與體液容積下降後尿酸回收增加，以及腎小管尿酸排泄受到影響有關。 Spironolactone、amiloride 並非這組代謝副作用的典型代表，其主要電解質警訊是高血鉀；但不宜將其概括成完全沒有代謝副作用。 六、NSAIDs 為何減弱利尿作用 Indomethacin 等 NSAIDs 抑制 cyclooxygenase（COX），使腎臟前列腺素 PGE₂ 生成減少，降低前列腺素維持腎血流及促進排鈉的作用，因而減弱 furosemide 的利尿效果。腎病症候群或肝硬化患者的有效循環血量可能不足，這項交互作用尤其值得注意。 判斷關鍵是「PGE₂ 減少，利尿效果下降」。單寫抑制 COX-1 未完整表達此交互作用的關鍵；NSAIDs 也不是藉由直接抑制 NKCC2 來拮抗 furosemide。 常考陷阱 「Furosemide—降支」配對錯誤：應為粗上升支；chlorothiazide 則在遠曲小管。 混淆共同運輸蛋白：NKCC2 對應 loop；NCC 對應 thiazide；ENaC 對應 amiloride。 只靠藥名分類：dichlorphenamide 是碳酸酐酶抑制劑；metolazone、indapamide、chlorthalidone 是 thiazide-like。 「保鉀型主要在遠曲小管」不夠精確：本單元應掌握皮質集尿小管；eplerenone 保鉀而非排鉀。 「Thiazide 不會低血鎂」錯誤：兩類皆可降鎂；以 torsemide 為選項時，須認出其 loop 分類。 「Loop 與 thiazide 對鈣相同」錯誤：前者增加尿鈣，後者減少尿鈣。 「高血糖、高血脂、高尿酸只屬於 thiazide」過度絕對：thiazide 最典型，loop 也可能發生，須留意單選與複選形式。 抑制水再吸收須看部位：細降支聯想到 mannitol；集尿管 ADH 調控的水再吸收聯想到 ADH 拮抗劑。 記憶口訣 「近碳、降甘、升環、遠噻、集保鉀」：近曲碳酸酐酶抑制劑、細降支甘露醇、粗上升支 loop、遠曲 thiazide、集尿小管保鉀型。 「環漏鈣，噻留鈣」：Loop 增加尿鈣，thiazide 減少尿鈣。 「噻類三高鉀會低」：血糖、血脂、尿酸可能升高，血鉀可能降低。 「前列腺素少，利尿效果弱」：連結 NSAIDs、PGE₂ 與 furosemide 的交互作用。