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學習重點 掌握 Vaughan-Williams 分類：I 類阻斷鈉通道、II 類阻斷 β 受體、III 類延長再極化、IV 類阻斷鈣通道。 理解「鉀電流受抑制→動作電位延長→QT 延長→早期後去極化」；amiodarone 雖延長 QT，torsade 風險相對低。 辨認第III類藥物的特殊機轉、結構，以及 amiodarone 與 dronedarone 的差異。 依心房或心室心律不整、急性或長期治療情境選藥。 以「是否代謝、是否由腎臟排泄」區分 sotalol、dofetilide、procainamide 與 amiodarone。 核心觀念 一、抗心律不整藥物分類 分類主要作用代表藥與考點 IA阻斷 Na⁺ 通道，兼抑制 K⁺ 電流Quinidine、procainamide、disopyramide；延長動作電位與 QT。 IB偏好阻斷失活態 Na⁺ 通道，解離快Lidocaine、mexiletine；主要用於心室心律不整，對心房節律轉換效果差。 IC強力阻斷 Na⁺ 通道，解離慢Flecainide、propafenone；明顯減慢傳導，心肌梗塞後應避免使用。 II阻斷 β 受體Propranolol、esmolol；esmolol 是超短效靜脈注射代表藥。 III主要抑制再極化 K⁺ 電流Amiodarone、dronedarone、sotalol、dofetilide、ibutilide、bretylium；延長動作電位與有效不反應期。 IV阻斷 L 型 Ca²⁺ 通道Verapamil、diltiazem；主要作用於竇房結與房室結。 Procainamide 與 flecainide 都以阻斷鈉通道歸類，不是第IV類鈣通道阻斷劑。Procainamide 本身及其活性代謝物 NAPA 可影響再極化；NAPA 主要呈現第III類作用。Sotalol 則同時具有第II類 β 阻斷與第III類鉀通道阻斷作用。 二、QT 延長與後去極化 IKr 是快速活化的延遲整流鉀電流；「延遲整流」不表示它是慢速成分，慢速成分稱為 IKs。抑制 IKr 等再極化鉀電流，會延長動作電位期間，使 QT 延長，並可能在再極化尚未完成時產生早期後去極化（EAD），觸發尖端扭轉型心室頻脈（torsade de pointes）。 延遲後去極化（DAD）發生於再極化完成後，主要與細胞內 Ca²⁺ 過載有關，例如毛地黃中毒；不是 QT 延長題目的主要機轉。 Quinidine、procainamide、sotalol、dofetilide 與 ibutilide 均須注意 torsade。低血鉀、低血鎂、心搏過慢及藥物蓄積會增加風險。Amiodarone 也可能引起 EAD 與 torsade，但發生率相對低，不能解讀為絕對不會發生。傳統比較題若以「明顯延長 QT，卻較不易引起 torsade」描述，辨識 amiodarone。 三、第III類藥物的辨識重點 藥物機轉、結構與用途 Amiodarone含碘的 benzofuran 衍生物；具有鉀、鈉、鈣通道阻斷及抗交感作用。可處理心房與心室心律不整，作用及消除時間很長。 DronedaroneAmiodarone 的不含碘類似物，半衰期較短。用於適當病人的心房顫動治療；失代償性心衰竭及永久性心房顫動須避免使用。 Sotalol兼具 β 受體及鉀通道阻斷作用；可用於心室心律不整及維持竇性節律，須注意 QT 與腎功能。 DofetilideBis-methanesulfonamide 衍生物，選擇性阻斷 IKr；可用於心房顫動或撲動的轉換與維持。 Ibutilide抑制 IKr，並增加緩慢內流的 Na⁺ 電流；靜脈注射用於心房顫動或撲動的急性節律轉換。 Bretylium延長心室動作電位，並影響交感神經末梢正腎上腺素釋放；傳統考題用於電擊與 lidocaine 無效的頑固性心室纖維顫動。 Dronedarone 的比較關鍵是「無碘、半衰期較短」。Amiodarone 的整體節律維持療效通常較佳，但效價與臨床療效並非相同概念，不宜只憑籠統的「效價較強」判斷。Amiodarone 可引起甲狀腺功能低下或亢進，並不是治療甲狀腺疾病的藥物；另須注意肺毒性、肝毒性、角膜沉積與光敏感。 Dronedarone 不能用來降低失代償性心衰竭病人的死亡率；近期失代償而需住院的症狀性心衰竭，以及嚴重心衰竭，均屬重要禁忌情境。失代償性心衰竭不等同於僅限 NYHA IV。 四、依臨床情境選藥 心房顫動、心房撲動：dofetilide、ibutilide 等可進行節律轉換；sotalol 主要著重維持竇性節律，不是急性轉換的首選。比較選項時，IB 類的 lidocaine、mexiletine 對心房節律轉換效果最差。 速率控制：β 阻斷劑、verapamil、diltiazem、digoxin 主要減慢房室傳導；控制心室速率不等於恢復竇性節律。 LQT3：常涉及 SCN5A 鈉通道失活異常，使晚期 Na⁺ 內流增加。Mexiletine 偏好阻斷失活態（inactivated）鈉通道，可減少晚期鈉電流，是本單元的選藥重點。 急性、超短效注射：esmolol 經紅血球酯酶快速水解，半衰期約 9 分鐘。 心肌梗塞後長期控制心室心律不整：本單元比較情境選 amiodarone；flecainide 應避免，lidocaine 不適合作為口服長期維持藥。不能據此推論 amiodarone 普遍提高所有心肌梗塞病人的總存活率。 缺血性心室頻脈：lidocaine 對缺血心室組織有效；verapamil 不適合此情境，可能造成低血壓及血流動力學惡化。 電擊與 lidocaine 無效的心室纖維顫動：傳統選藥情境辨識 bretylium；此敘述不代表現行急救流程的一般優先順序。 五、藥物動力學比較 藥物口服吸收與代謝排泄及辨識關鍵 Sotalol生體可用率高，不經顯著代謝。主要以原形由腎臟排出；腎功能下降易蓄積。 Dofetilide生體可用率高；部分經 CYP3A4 代謝。以腎臟排泄為主，包含腎小管分泌；須依腎功能調整劑量並監測 QT。 Procainamide口服吸收良好；經乙醯化生成活性代謝物 NAPA。原形與 NAPA 均由腎臟排出；腎功能不全可使兩者蓄積。 Amiodarone口服生體可用率變異大；經肝臟代謝，生成活性代謝物 desethylamiodarone。主要經膽汁、糞便排出；脂溶性高、組織蓄積明顯，消除半衰期長，是本單元最長效代表。 「口服生體可用率好、不被代謝、主要由腎臟排出」的完整組合指向 sotalol。Dofetilide 雖也有高生體可用率與腎排泄特性，仍有部分代謝，不能視為完全相同。 常考陷阱 把 sotalol 的 QT 延長歸因於 β 阻斷：主要原因是鉀通道阻斷；也不是以 DAD 解釋。 把 adenosine 寫成 A1 拮抗劑：它是 A1 受體致效劑，可增加鉀電導、抑制房室結傳導。 看到 QT 延長就認定 torsade 風險最高：amiodarone 在本單元治療劑量比較中是明顯延長 QT 的代表，但 torsade 相對少見；「不會發生」不能當作臨床絕對敘述。 混淆 dofetilide 與 ibutilide：前者記雙 methanesulfonamide、選擇性 IKr 阻斷；後者記抑制鉀電流並增加緩慢鈉內流。 把 lidocaine、mexiletine 選為心房轉律藥：兩者屬 IB 類，主要作用於心室。 認為 dronedarone 無碘就沒有重大風險：仍須注意心衰竭、永久性心房顫動及肝臟不良反應。 記憶口訣 分類「鈉、β、鉀、鈣」：依序對應 I、II、III、IV 類。 「Sotalol：β 加鉀，少代謝、腎排它」。 「Dofe 雙磺醯；Ibu 擋鉀加鈉流」。 「Amio 含碘留得長；Drone 去碘時間短」。 「IB 顧心室，心房轉律差」。