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學習重點 Milrinone、digitalis、levosimendan、dobutamine可直接增加心肌收縮力；sacubitril、empagliflozin 並非直接強心劑。 掌握四種機轉：抑制鈉鉀幫浦、抑制 PDE3、刺激 β₁ 受體、增加 troponin C 的鈣敏感性。 Milrinone 與 inamrinone 均為bipyridine 衍生物，抑制 PDE3、增加 cAMP，兼具強心與血管擴張作用，以急性心衰竭短期靜脈治療為主要考點。 Glucagon 經自身受體增加 cAMP，不依賴 β 受體，可改善 β-blocker 中毒造成的心臟抑制。 分清楚增加 cAMP 的兩條途徑：減少分解與增加生成。 核心觀念 一、直接強心藥物的機轉比較 正性變力作用是指增加心肌收縮力。主要方法包括增加心肌細胞可利用的 Ca²⁺，以及提高收縮蛋白對 Ca²⁺ 的反應。 藥物主要作用機轉辨識關鍵 Digitalis 類，如 digoxin抑制 Na⁺/K⁺-ATPase，使細胞內 Na⁺ 上升，減少 Na⁺/Ca²⁺ 交換體排出 Ca²⁺，增加細胞內與肌漿網的 Ca²⁺。抑制鈉鉀幫浦 Milrinone、inamrinone抑制 PDE3，減少 cAMP 分解，經 PKA 增加心肌鈣離子內流與肌漿網鈣離子處理。PDE3 抑制劑 Dobutamine主要刺激 β₁ 受體，經 Gs、adenylyl cyclase 增加 cAMP。β₁ 受體致效劑 Levosimendan作用於心肌 troponin C，增加收縮裝置對 Ca²⁺ 的敏感性；另可開啟血管平滑肌 ATP 敏感性鉀通道，促進血管擴張。鈣離子增敏劑 Levosimendan 的鈣增敏標的是troponin C，不是 myosin heavy chain。Milrinone 則不是 cardiac myosin activator、鈣通道直接活化劑，也不是鈉鉀幫浦抑制劑。 Sacubitril抑制 neprilysin，減少利鈉胜肽分解，通常與 valsartan 合用；empagliflozin抑制 SGLT2。兩者雖用於心衰竭治療，均不歸類為主要直接增加心肌收縮力的藥物。 Eplerenone、spironolactone為醛固酮受體拮抗劑，具有保鉀利尿作用，可減少體液滯留與前負荷；其機轉不是抑制 angiotensin II 生成。 二、強心劑為何可能誘發心律不整 Digoxin：細胞內 Ca²⁺ 過度負荷，可引起延遲後去極化與心律不整。低血鉀會增加其毒性風險。 Milrinone：cAMP 增加後促進鈣離子動態，過度作用可能誘發心律不整；不可將其機轉寫成「過度增加 cGMP」。 Dobutamine：過度刺激 β₁ 受體，可能使心跳加快並誘發心律不整。 Levosimendan：主要以鈣增敏產生強心作用，但不代表完全沒有心律不整風險。 Digoxin 治療範圍窄，主要以原型經腎臟排除，腎功能下降時須注意蓄積。不能將所有強心配醣體一概描述為「主要經肝臟代謝，原型不經尿液排出」；digitoxin 才是較偏重肝臟代謝的代表。 Spironolactone 可降低 digoxin 清除、延長其半衰期，使暴露量增加，因此併用須注意毒性與心律不整。辨識「抑制 digoxin 代謝」的交互作用敘述時，應掌握其指向的digoxin 蓄積與毒性增加；精確理解以清除下降為重點，不宜據此推論 digoxin 主要靠肝代謝。 三、PDE3 抑制劑：milrinone 與 inamrinone 兩者均屬bipyridine 衍生物，inamrinone 舊名 amrinone。Milrinone 的強心效價較高，不可把比較方向寫成 inamrinone 較強。 其共同路徑為：抑制 PDE3 → 減少 cAMP 分解 → 細胞內 cAMP 增加。在心肌可增強收縮力，在血管平滑肌則促進舒張，降低前、後負荷，因此稱為兼具強心與血管擴張作用的 inodilator。 用途：以急性失代償性心衰竭的短期靜脈治療為主要考點，不作為一般慢性心衰竭的常規長期口服治療。 風險：心律不整與低血壓；inamrinone 另須注意血小板減少。 配伍：與 furosemide 在注射液或同一管路中直接混合可產生沉澱，應避免混合或同管同時輸注。這是注射配伍不相容，不表示病人整個療程都不能併用利尿劑。 四、PDE 抑制與受體活化的差別 路徑代表藥物或激素作用重點 減少 cAMP 分解Milrinone、inamrinone抑制 PDE3 增加 cAMP 生成Glucagon、PTH、ACTH、dobutamine經各自受體活化 adenylyl cyclase 看到「藉由抑制 phosphodiesterase 增加 cAMP」，應辨認 milrinone；glucagon、PTH、ACTH 雖可增加 cAMP，卻不是 PDE 抑制劑。 不同 PDE 抑制劑不可混淆：sildenafil 抑制 PDE5，增加 cGMP；theophylline、papaverine 為非選擇性 PDE 抑制劑。辨識「PDE3 抑制、急性心衰竭短期治療」時，代表藥物是 milrinone。 五、Glucagon 的強心作用與 β-blocker 中毒 Glucagon 結合glucagon 受體，經 Gs 活化 adenylyl cyclase，使 cAMP 增加，產生增加心跳速率與心肌收縮力的作用。這條路徑不經 β-adrenoceptor，也不是直接抑制 PDE。 即使 β 受體受到阻斷，glucagon 仍可經自身受體提高 cAMP，因此可用於改善β-blocker 中毒造成的心搏過緩、低血壓與收縮力下降。它是此類中毒的解毒用藥之一，但不是慢性鬱血性心衰竭的常規治療藥物。 Glucagon 促進肝醣分解與糖質新生，使血糖上升；一般作用方向為促進胰島素釋放，不能寫成一般劑量抑制胰島素分泌。 解毒劑辨識：naloxone用於鴉片類中毒；fomepizole用於甲醇、乙二醇中毒。Esmolol 本身是短效 β₁ 阻斷劑，不能用來解除 β-blocker 造成的心臟抑制。 常考陷阱 「Milrinone 增加 cGMP 而致心律不整」：關鍵錯在第二訊息，應為 cAMP。 「所有強心配醣體都不經尿液排出」：digoxin 主要以原型經腎排除，不能用 digitoxin 的特性概括全類。 「Levosimendan 增加 myosin heavy chain 的鈣敏感度」：應辨認 troponin C。 「Eplerenone 抑制 angiotensin II 生成」：它阻斷的是醛固酮受體。 「Inamrinone 比 milrinone 強」或「兩者適合慢性長期口服」：效價方向與常規用途均不正確。 「可與 furosemide 直接混合注射」：須注意沉澱；判斷核心是配伍問題。 「Glucagon 經 β 受體強心」：它經自身受體作用，才能繞過 β 受體阻斷。 「Glucagon 常規治療鬱血性心衰竭」或「一般劑量抑制胰島素」：均不符合本單元藥理特性。 記憶口訣 「地抑幫浦、米抑三、多刺激 β、利敏肌鈣」：依序對應 digoxin、milrinone、dobutamine、levosimendan。 「三 A、五 G」：PDE3 強心考 cAMP；PDE5 抑制考 cGMP。 「升糖素走自己的門，繞過 β 阻斷」：glucagon 由自身受體增加 cAMP。