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學習重點 分清去極化型 succinylcholine、decamethonium，與非去極化型 tubocurarine、pancuronium、vecuronium 等藥物。 掌握類固醇與苄基異喹啉／四氫異喹啉結構，並辨認四級銨數目與活性代謝物。 熟記 atracurium 的Hofmann elimination、laudanosine及肝腎疾病選藥。 區分neostigmine 增加 ACh與sugammadex 包覆藥物的反轉方式。 燒傷造成接合處外 ACh 受體增生：非去極化型產生抗性；succinylcholine 可能造成致命高血鉀。 核心觀念 一、作用位置與麻醉用途 神經肌肉阻斷劑作用於骨骼肌運動終板的菸鹼型 Nm 受體，使骨骼肌鬆弛，可作為全身麻醉的輔助藥，協助插管與手術，例如 pancuronium。它們沒有鎮靜、止痛或使人失去意識的作用；呼吸肌也會受到阻斷，因此須配合呼吸支持。Propofol、etomidate、enflurane 則屬於全身麻醉劑。 Diazepam 增強 GABA-A 作用，baclofen 為 GABA-B 受體致效劑，兩者屬中樞性肌肉鬆弛藥。Dantrolene 抑制骨骼肌肌漿網釋放鈣離子，用於惡性高熱，不能用來反轉一般神經肌肉阻斷。 二、去極化與非去極化的比較 項目去極化型非去極化型 代表藥Succinylcholine、decamethoniumTubocurarine、pancuronium、vecuronium、rocuronium、atracurium 等 作用活化 Nm 受體，使終板持續去極化，造成第一期阻斷與 ACh 競爭 Nm 受體，阻止受體活化 初期表現先肌束顫動，再出現鬆弛不需先出現肌束顫動 Neostigmine不能反轉第一期阻斷，可能加強或延長阻斷增加 ACh，可反轉阻斷 Succinylcholine 長時間或反覆使用可轉為第二期阻斷；判斷其與 neostigmine 的關係時，不宜把不同阻斷階段混為一談。 三、Succinylcholine 與 decamethonium 的結構及副作用 Succinylcholine 是雙四級銨酯（diquaternary ammonium ester），可視為琥珀酸與兩個 choline 形成的雙酯。它由血漿膽鹼酯酶快速水解，作用短；酵素活性不足或異常時，可能出現延長性呼吸暫停。 Decamethonium 的兩端各有一個三甲基四級銨，中間由10 個亞甲基連接；連同兩端共 6 個甲基，分子總碳數為 16。它不具 succinylcholine 的酯鍵，不會同樣被血漿膽鹼酯酶快速水解，作用與消除較持久。 術後肌肉酸痛：succinylcholine 的典型副作用，與初期肌束顫動相關。 高血鉀：去極化使鉀離子由骨骼肌外流，嚴重時造成心律不整或心跳停止。 惡性高熱：可在易感者誘發，尤其須注意與揮發性麻醉劑併用的情境；治療藥為 dantrolene。 其他可能反應包括心搏過緩、眼壓與胃內壓上升。 四、非去極化型的結構辨認 結構類別代表藥辨認重點 類固醇骨架Pancuronium、vecuronium、rocuronium、pipecuronium均為非去極化型；不可因具有類固醇骨架，就推論具有荷爾蒙作用 苄基異喹啉相關骨架d-Tubocurarine、atracurium、mivacurium、doxacuriumAtracurium 具有 tetrahydroisoquinoline 基本架構 其他結構Gallamine不屬於上述類固醇或四氫異喹啉骨架 d-Tubocurarine 屬雙苄基異喹啉類，分子含一個四級銨，另一個氮為三級胺；具有兩個 diphenyl ether 結構，手性中心不只一個。注意 isoquinoline 是「異喹啉」，不可誤寫成 quinoline「喹啉」。其組織胺釋放及神經節阻斷作用可造成低血壓，也可能引起支氣管收縮。 Vecuronium 具有類固醇骨架，含一個四級銨；pancuronium 則有兩個。Vecuronium 為中效型，消除半衰期通常較 d-tubocurarine 短；其代謝物3-hydroxyvecuronium，又稱 3-desacetylvecuronium，仍具有神經肌肉阻斷活性。Pancuronium 為長效型，抗迷走作用可引起心跳加快。 五、Atracurium 的代謝與肝腎疾病 Atracurium 經 Hofmann elimination 及酯水解失活。Hofmann elimination 是受溫度與 pH 影響的非酵素性分解，使其失活較不依賴肝腎功能，因此在肝、腎疾病患者的選藥中具有優勢。 其 Hofmann elimination 可產生laudanosine，此代謝物可進入中樞，高濃度時具有促痙攣作用。Cisatracurium 也會經此途徑產生 laudanosine，因此不能說 laudanosine 只可能來自 atracurium。 Mivacurium 主要由血漿膽鹼酯酶水解；doxacurium、pancuronium 的排除較依賴腎功能，vecuronium、rocuronium 則與肝膽排除有關。面對肝腎疾病的比較選項，應優先辨認 atracurium 的失活特色。 六、反轉藥與 aminoglycosides 的箭毒樣作用 Neostigmine 抑制 acetylcholinesterase，使神經肌肉接合處的 ACh 增加，與非去極化型阻斷劑競爭受體。通常須待阻斷已有一定程度的自然恢復才適合使用，並配合 atropine 或 glycopyrrolate 減少心搏過緩等毒蕈鹼作用。 Sugammadex 是修飾型 γ-cyclodextrin，可在血中直接包覆 rocuronium 與 vecuronium，降低游離藥物濃度，快速反轉肌肉鬆弛、協助恢復自主呼吸。它不是中樞興奮劑或止痛劑，也不能反轉 succinylcholine；不能將其適用範圍概括為所有類固醇型阻斷劑。 高劑量aminoglycosides，如 kanamycin，可抑制 ACh 釋放並影響神經肌肉傳遞，產生箭毒樣作用與呼吸麻痺。考試辨認的解除藥為neostigmine；臨床反應可能不完全，仍須維持呼吸支持。再給 tubocurarine 或其他 aminoglycoside 會加重阻斷。 七、嚴重燒傷與接合處外受體增生 嚴重燒傷後，extrajunctional ACh receptors（接合處外乙醯膽鹼受體）增生，對兩類藥物造成不同影響： 非去極化型：受體增加，出現抗性，通常需要增加劑量，並依神經肌肉監測調整。 Succinylcholine：大量受體活化，使骨骼肌釋放大量鉀離子，可能造成致命高血鉀及心跳停止，應避免使用。受體增生並非燒傷當下立即完成，風險會隨病程發展。 常考陷阱 「Succinylcholine 是非去極化型」：錯。它是去極化型，也是肌束顫動與術後肌痛的代表藥。 「燒傷受體退化，非去極化型須減量」：錯。關鍵是受體增生、抗性增加、通常加量。 「燒傷使用 succinylcholine，心肌釋鈣造成停搏」：錯。核心是骨骼肌釋鉀造成高血鉀。 「Vecuronium 有兩個四級銨，代謝後失活」：兩者皆錯；其四級銨只有一個，3-hydroxy 代謝物仍有活性。 「Sugammadex 可反轉所有肌肉鬆弛劑」：錯。重點配對為 rocuronium、vecuronium；不適用於 succinylcholine 或 atracurium。 「Mivacurium 經 Hofmann elimination」：錯。應配對 atracurium；mivacurium 配對血漿膽鹼酯酶。 「Neostigmine、diazepam、dantrolene 都是阻斷劑解毒藥」：錯。三者分別對應非去極化阻斷反轉、中樞性肌肉鬆弛、惡性高熱治療。 記憶口訣 「Pan、Ve、Ro、Pipe 是固醇；Atra 認四氫異喹啉。」 「Atra 自分解，肝腎病可選；分解生 Lauda。」 「Neo 增乙醯膽鹼，Sug 包 Ro、Ve。」 「Sux 先抖後痠；燒傷受體多，非去加量、Sux 放鉀。」