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學習重點 第 I 類藥物抑制快鈉通道，使零期去極化最大速率下降；抑制程度為IC＞IA＞IB。 動作電位期間（APD）的變化：IA 延長、IB 縮短、IC 影響小。須分清鈉通道阻斷與再極化延長的心率依賴性。 辨認特徵副作用：quinidine 為金雞納中毒及 QT 延長，procainamide 為類紅斑性狼瘡，disopyramide 為明顯抗膽鹼作用。 Lidocaine 與 mexiletine 同屬 IB；抗心律不整治療時，前者以靜脈給藥，後者可口服，亦可用於神經病變疼痛。 掌握 quinidine 的結構、氮原子鹼性、羥基化代謝及不純物 dihydroquinidine。 核心觀念 一、第 I 類的共同作用與分類 第 I 類抗心律不整藥阻斷電位依賴性快鈉通道，降低心房、心室與浦肯野纖維等快反應組織的零期去極化最大速率（Vmax），使傳導減慢。房室結的零期主要依賴鈣電流，不能直接套用上述快鈉通道機轉。 亞型代表藥物零期抑制程度通道解離速度APD IAquinidine、procainamide、disopyramide中等中等延長 IBlidocaine、mexiletine較弱快縮短 ICflecainide、propafenone最強慢影響小 因此，零期去極化速率的抑制程度為flecainide＞quinidine＞lidocaine。這是通道阻斷及傳導抑制的比較，不能拿來判斷 APD 延長程度。 二、Quinidine：心率依賴性與心電圖 Quinidine 同時具有鈉通道及鉀通道阻斷作用，但兩種作用對心率的反應不同： 鈉通道阻斷具有使用依賴性（use-dependence）：心跳越快，通道反覆活化、藥物阻斷越容易累積；心律減慢時，對零期去極化速率的抑制較小。 再極化延長具有逆向使用依賴性（reverse use-dependence）：心跳較慢時，APD 延長較明顯。因此「心跳越快，quinidine 延長 APD 越明顯」是錯誤敘述。 阻斷鉀離子外流使再極化延遲，造成APD、有效不反應期及 QT 間期延長。 傳導抑制可使 PR 間期延長；大劑量時可使 QRS 時間延長。另有抗迷走神經作用，可能加速房室結傳導，實際淨效應須兼顧兩者。 三、IA 類的特徵副作用 藥物辨識重點 Quinidine金雞納中毒（cinchonism），如耳鳴、頭痛、頭暈、聽覺或視覺異常；常見腸胃道反應為腹瀉。QT 延長可誘發 torsades de pointes。 Procainamide長期使用可引發藥物誘發的類紅斑性狼瘡。經乙醯化形成 N-acetylprocainamide（NAPA），其具有第 III 類電生理作用。 Disopyramide具有明顯抗膽鹼作用，競爭性阻斷 muscarinic receptor，解除迷走神經抑制而加速房室結傳導；可引起口乾、便秘、尿滯留，並有明顯負向收縮力作用。 四、Quinidine 的藥物化學 結構含 quinoline 環與 quinuclidine 環，兩者由帶羥基的碳橋 –CH(OH)– 相連；此連接基在考題中稱為 hydroxymethyl，羥基屬於二級醇。 Quinuclidine 氮的鹼性較強：它是脂肪族三級胺氮。Quinoline 氮為芳香雜環中的吡啶型氮，鹼性較弱；其孤對電子並未參與芳香性 π 電子系統，不宜用「孤對電子參與芳香性」解釋。 主要在肝臟進行羥基化（hydroxylation）代謝，可生成 3-hydroxyquinidine。 須辨認具有顯著毒性的不純物名稱為 dihydroquinidine，其結構中的 vinyl 基被還原為 ethyl 基；勿與代謝物名稱或 quinoline 母核混淆。 五、IB 類：Lidocaine 與 Mexiletine IB 類與鈉通道解離快，對去極化、缺血心肌的作用較明顯，主要用於心室性心律不整。其辨識特徵為縮短 APD，並可降低零期去極化最大速率；對正常心肌的零期抑制通常較弱。 Lidocaine：肝臟首渡代謝明顯，抗心律不整治療採靜脈給藥，不以口服使用。另有局部麻醉用途，因此不應籠統記成「所有用途都只能靜脈注射」。毒性以感覺異常、意識改變、痙攣等中樞神經症狀為主。 Mexiletine：作用類似 lidocaine，但可口服，同樣阻斷鈉通道並縮短 APD；亦可用於糖尿病神經病變疼痛。這是本單元需辨認的藥物用途，不代表其為此疼痛的一般首選治療。 六、IC 類：Flecainide Flecainide 的核心特徵是鈉通道阻斷強，且具有 slow unblocking kinetics，即藥物從通道解離緩慢，因而明顯抑制傳導，使 QRS 變寬；對 APD 的影響相對小。 它可有效抑制心室期外收縮，但不能據此推論所有病人長期使用都安全；心肌梗塞後或有結構性心臟病者須注意致心律不整及死亡風險。辨識時勿將它記成短效約兩小時，或以「代謝物阻斷 β 受體」作為特徵。同屬 IC 的 propafenone 具有 β 阻斷作用。 七、QT 延長與 Torsades de Pointes 鉀離子外流減少會延遲再極化、延長 QT，增加扭轉型室性心搏過速（TdP）風險。Quinidine 可造成此問題，因此不能用來治療這類 TdP。 停用造成 QT 延長的藥物，給予靜脈鎂劑，並矯正低血鉀等電解質異常。 對後天性長 QT、心搏過緩或停頓誘發的反覆 TdP，可用暫時性節律器或 isoproterenol 提高心率；不能將此作法直接套用於所有先天性長 QT 症候群。 若有血流動力學不穩定或無脈搏，須立即電擊及急救，不能僅等待藥物發揮作用。 常考陷阱 把 IB 排成零期抑制最強：應依 IC＞IA＞IB 判斷，不能因 lidocaine 常用於急性心室性心律不整就認定其阻斷最強。 混淆心跳快慢：quinidine 是「快時阻鈉較強，慢時 APD 延長較強」，兩種作用須分開記。 把縮短 APD 認成 IA：同時出現「降低去極化速率、縮短 APD」時，應想到 IB；再加上口服或神經病變疼痛，則辨認 mexiletine。 副作用配錯藥：金雞納中毒配 quinidine，類紅斑性狼瘡配 procainamide，明顯抗膽鹼作用配 disopyramide；甲狀腺功能異常則是 amiodarone 的特徵。 以延長 APD 描述 flecainide：其分類特徵是強力阻鈉及慢解離，APD 影響小；不能僅憑可能涉及其他離子電流就改判為 IA。 把 quinidine 當成 TdP 治療藥：它會延長 QT，可能使問題惡化。 顛倒兩個氮的鹼性：quinuclidine 氮較強，quinoline 氮較弱；毒性不純物則記 dihydroquinidine。 記憶口訣 「零期 C＞A＞B；時程 A 長、B 短、C 少變。」 「奎尼丁金雞納，普魯卡因胺狼瘡，丙吡胺抗膽鹼。」 「利多靜脈，美西口服兼神經痛。」此處給藥方式限抗心律不整用途。 「奎尼丁：快阻鈉、慢延長；QT 已長，別再加奎。」