腎素分泌調控、RAS生理與ACE抑制劑藥理

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建立於 2026年10月21日

學習重點 掌握 RAS 路徑與 ACE 切割位置：Angiotensin I 經 ACE 切除末端 His–Leu，形成血管收縮作用最強的 Angiotensin II。 理解 Angiotensin II 的血管收縮、醛固酮分泌、中樞作用及心血管重塑作用。 熟記腎素分泌調控：腎灌流下降、緻密斑 NaCl 訊號下降及交感 β1 刺激會促進分泌；Angiotensin II 則提供負回饋。 連結 ACE 抑制劑的降壓、減少蛋白尿、心衰竭療效，以及乾咳與高血鉀等副作用。 辨認注射用 enalaprilat，並分清 ACEI、ARB、aliskiren 與心衰竭用藥組合。 核心觀念 一、RAS 路徑與 ACE 的切割位置 肝臟製造的 angiotensinogen，經腎臟近腎絲球細胞分泌的 renin 切成十胜肽 Angiotensin I；再由 ACE 切除 C 端的 His–Leu，形成八胜肽 Angiotensin II。 Angiotensin I 序列為：Asp–Arg–Val–Tyr–Ile–His–Pro–Phe ↓ His–Leu。ACE 切斷的是 Phe–His 之間的胜肽鍵，也就是從 C 端數來第二與第三個胺基酸之間，並非 Pro–Phe。 物質辨識重點 AngiotensinogenRenin 的受質，沒有直接的強力血管收縮作用。 Angiotensin I十胜肽，生理活性弱，是 ACE 的受質。 Angiotensin II八胜肽；在這些 RAS 代謝物中，血管收縮能力最強。 Angiotensin IIIAng II 去除 N 端 Asp 後形成的七胜肽；血管收縮較弱，仍能刺激醛固酮分泌。 ACE 位於血管內皮細胞，肺血管床尤其豐富，是需要 Zn2+ 參與催化的金屬蛋白酶。其精確名稱為 dipeptidyl carboxypeptidase，可從受質 C 端移除雙胜肽；考試也可能以 dipeptidase 稱之。ACE 同時是 kininase II，能將 bradykinin 分解成不活性產物。 二、Angiotensin II 的主要作用 血管收縮：收縮微血管前小動脈，增加周邊阻力。皮膚、腎臟及內臟血管反應明顯；肺與骨骼肌血管反應較弱。 醛固酮增加：刺激腎上腺皮質球狀帶合成與分泌 aldosterone，使鈉水滯留、鉀排出增加。 中樞作用：可作用於缺乏完整血腦障壁的腦室周圍器官，促進口渴、ADH 分泌及交感活性。不能因其不易通過一般血腦障壁，就推論對腦部沒有直接作用。 交感作用與重塑：促進交感神經末梢釋放 norepinephrine，並促進心肌肥大與纖維化。 腎臟血流動力學：在低灌流時，收縮出球小動脈有助維持腎絲球內壓；但強烈血管收縮、嚴重缺血時，腎血流與 GFR 仍可下降，不能認定 Ang II 永遠提高 GFR。 近端小管的特殊判讀：通行腎臟生理學認為 Ang II 可促進近端小管 Na+/H+ 交換及鈉再吸收；但本單元指定答案將「在近端小管促進 Na+/H+ 交換」列為錯誤敘述。此處須區分指定答案的判讀與一般生理機轉，不可反向背成 Ang II 會抑制該交換器。 三、腎素分泌如何調控 調控來源促進分泌抑制分泌 腎臟灌流腎灌流壓、腎血流量或血壓下降血壓及腎灌流壓上升 緻密斑訊號NaCl 訊號下降NaCl 訊號增加 交感神經β1 受體受刺激Propranolol 等 β 阻斷劑 負回饋ACEI、ARB 解除 Ang II 負回饋Ang II 直接抑制 renin 分泌 Furosemide 除了利尿、降低有效循環血容量，也阻斷緻密斑的 Na+–K+–2Cl− 共同運輸，降低其 NaCl 感知，因此在與 chlorothiazide、propranolol、verapamil 的比較中，促進 renin 釋放最明顯。Chlorothiazide 也可使 renin 上升；propranolol 則抑制分泌。 四、ACE 抑制劑的機轉、療效與副作用 Captopril、enalapril 等 ACEI 抑制 Ang I 轉成 Ang II，降低 Ang II 與醛固酮，同時減少 bradykinin 分解，使其累積並促進血管擴張。ACEI 並非直接阻斷 Ang II 受體；由於負回饋減少，renin 通常代償性上升。 心衰竭：減少血管收縮以降低 afterload；減少醛固酮及鈉水滯留以降低 preload，並減少交感神經促進作用及心血管重塑。 糖尿病腎病變：Enalapril 等可擴張出球小動脈，降低腎絲球內壓、減少蛋白尿並延緩惡化；其抗蛋白尿作用不完全依賴全身血壓下降。不能把腎保護單純歸因於 bradykinin。 乾咳：與 bradykinin、substance P 分解減少有關。比較 captopril、verapamil、propranolol、losartan 時，以 captopril 最典型。 其他風險：醛固酮下降可造成高血鉀，另有低血壓、血管性水腫；雙側腎動脈狹窄或單一功能腎的腎動脈狹窄者，可能明顯降低 GFR。懷孕期間禁用。 Enalapril 是前驅藥；enalaprilat 是活性型，可靜脈注射，是辨認 renin 過度釋放所致急性高血壓之注射用 ACEI 的關鍵。Benazepril、fosinopril 為口服前驅藥；captopril、lisinopril 本身具有活性。 五、不同阻斷位置與心衰竭用藥組合 藥物或組合作用與判讀 Losartan 等 ARB阻斷 AT1 受體，可降低 preload 與 afterload。即使血中 Ang II 代償性增加，也不能推論其促纖維化作用因此增加。 Saralasin胜肽類 Ang II 受體拮抗劑，具部分致效性；不是 ACE 抑制劑。 Aliskiren直接抑制 renin 的酵素活性；抑制活性不等於降低 renin 濃度。 Hydralazine＋isosorbide dinitrate分別以小動脈與靜脈擴張作用，降低 afterload 與 preload。 Carvedilol＋losartanβ 阻斷劑與 ARB 的組合，可用於適當的穩定心衰竭病人。 Sacubitril＋valsartanARNI：neprilysin 抑制劑合併 ARB，可用於適當的心衰竭病人。 Aliskiren＋captopril最不適宜：雙重 RAS 阻斷增加高血鉀、低血壓與腎功能惡化風險；糖尿病病人禁用 aliskiren 與 ACEI 或 ARB 併用。 Sacubitril/valsartan 不可與 ACEI 同時使用，否則會增加血管性水腫風險。 常考陷阱 「ACEI 阻斷 Ang II 與受體結合」：這是受體拮抗劑的作用；ACEI 的重點是減少 Ang II 生成。 「Captopril 促進 bradykinin 降解」：方向相反，應為減少降解、增加累積。 「Enalapril 靠降低 renin 或降低血鉀降壓」：錯；renin 通常上升，血鉀可能上升。 「ACEI 不影響交感神經傳遞物質釋放」：錯；減少 Ang II 可減弱其促進 norepinephrine 釋放的作用。 「Captopril 不影響 aldosterone 與 preload」：錯；醛固酮下降可減少鈉水滯留與 preload。 「減低腎血流量會抑制 renin」：錯；低灌流是促進分泌的訊號。 「任何降低血壓的藥都有同等抗蛋白尿效果」：錯；enalapril 的關鍵是降低腎絲球內壓，保護作用不完全依賴全身降壓。 記憶口訣 ACE：「鋅剪刀，剪尾二；Phe–His 斷，緩激肽也分解。」 Renin：「低壓、低鹽訊號、β1 促分泌；高壓、Ang II、β 阻斷壓下去。」 ACEI：「二降、素升、鉀可升，緩激肽積就會咳。」二指 Ang II，素指 renin。