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學習重點 Levetiracetam 與 brivaracetam 均以突觸囊泡蛋白 SV2A為主要作用標的；brivaracetam 對 SV2A 具有高親和力。 結構辨識：在 levetiracetam 的pyrrolidone 環第 4 位導入正丙基（n-propyl），並具有相應立體配置，即為 brivaracetam。 Brivaracetam 口服吸收迅速且近乎完全，血漿蛋白結合率低，約不超過 20%；不可把吸收程度與蛋白結合率混為一談。 Brivaracetam 與 phenytoin 併用時，須注意phenytoin 濃度可能升高，不能說會使其濃度降低。 與 carbamazepine 併用時，主要增加的是活性代謝物 carbamazepine-10,11-epoxide，關鍵在於抑制其後續水解。 核心觀念 一、共同作用標的：突觸囊泡蛋白 SV2A SV2A 的全名為 synaptic vesicle protein 2A，是位於神經末梢突觸囊泡膜上的蛋白，參與神經傳遞物質釋放的調控。Levetiracetam 與 brivaracetam 都可結合 SV2A，藉此調節突觸傳遞，產生抗癲癇作用。 Brivaracetam 對 SV2A 具有高親和力，且親和力高於 levetiracetam。這是辨識 brivaracetam 藥理性質的核心。SV2A 是囊泡相關蛋白，不是神經細胞膜上的電壓依賴性鈉離子通道，也不是 GABA 受體。 藥物主要辨識標的判斷重點 Levetiracetam、brivaracetamSV2A與突觸囊泡及傳遞物質釋放調控相關 Phenytoin、carbamazepine電壓依賴性 Na⁺ 通道不可與 SV2A 結合機轉混淆 Gabapentin、pregabalin電壓依賴性 Ca²⁺ 通道的 α2δ 次單元α2δ 與 SV2A 是不同標的 二、結構差異：環上增加正丙基 Levetiracetam 與 brivaracetam 都具有2-pyrrolidone 環，屬於五員環的內醯胺結構。辨識兩者差異時，要先找出這個環，再查看環上的取代基。 Brivaracetam 相較於 levetiracetam，主要結構差異是在pyrrolidone 環第 4 位增加正丙基（n-propyl，–CH₂CH₂CH₃）；brivaracetam 此位置具有特定的立體配置。因此，問到由 levetiracetam 的環上導入何種取代基得到 brivaracetam，關鍵就是propyl，三個碳。 比較項目LevetiracetamBrivaracetam 共同骨架2-pyrrolidone 環及含醯胺側鏈保留相同基本骨架 環第 4 位未帶正丙基帶正丙基，該位置為 R 配置 SV2A 親和力可結合 SV2A親和力較高 尤其要分清楚側鏈原有的乙基與環上新增的丙基。Levetiracetam 的含醯胺側鏈本來就具有乙基部分，不能因為在結構中看到兩個碳的片段，就判斷新增取代基是 ethyl。另須注意，正丙基為直鏈三碳，不是支鏈的異丙基。 三、藥動學：吸收好，蛋白結合低 Brivaracetam 口服後吸收迅速，吸收程度近乎完全；但其血漿蛋白結合率低，約不超過 20%。這兩項性質分別描述藥物進入體內的程度，以及進入血液後與蛋白結合的比例，不能互相推論。 因此，「口服迅速且完全吸收」可作為正確描述；若接著寫成「高於 90% 與血漿蛋白結合」，整句便不正確。高吸收率不代表高蛋白結合率。 Brivaracetam 主要經醯胺基水解代謝，也有 CYP2C19 參與的羥化途徑，代謝物主要由尿液排出。Levetiracetam 同樣具有蛋白結合率低的特色，但較多以原形經腎臟排除。兩藥雖然結構相近，仍不能把代謝與交互作用完全視為相同。 四、交互作用：看清楚升高的是哪一種物質 與 phenytoin 併用：Brivaracetam 可能使 phenytoin 血中濃度升高，尤其在較高 brivaracetam 劑量下須注意。其影響與 CYP2C19 抑制有關。考試應掌握的是「可能上升」，不可寫成必然大幅上升，更不可判斷為降低。 與 carbamazepine 併用：Carbamazepine 先形成具有活性的 carbamazepine-10,11-epoxide，再由 epoxide hydrolase（環氧化物水解酶）進一步水解。Brivaracetam 可抑制這個水解酶，使環氧活性代謝物濃度升高。 併用藥物應注意的變化判斷關鍵 PhenytoinPhenytoin 濃度可能升高不是使 phenytoin 濃度降低 CarbamazepineCarbamazepine-10,11-epoxide 濃度升高抑制活性代謝物的後續水解；不是主要抑制 carbamazepine 原形藥的代謝 理解 carbamazepine 的交互作用時，可依序記成：原形藥形成環氧代謝物，環氧代謝物再被水解。Brivaracetam 主要影響後一段，因此必須區分「原形藥」與「活性代謝物」。 常考陷阱 把 SV2A 寫成離子通道或 GABA 受體：SV2A 是突觸囊泡蛋白；brivaracetam 的代表性藥理特徵是對其具有高親和力。 將吸收與蛋白結合綁在一起判斷：吸收迅速且近乎完全是正確描述，但「蛋白結合高於 90%」錯誤。複合敘述必須每一部分都正確。 把 phenytoin 的濃度方向寫反：應注意 phenytoin 可能升高，不能說 brivaracetam 使其降低。也要先看清楚敘述問的是哪一種藥物的濃度。 把 carbamazepine 原形藥與 epoxide 混稱：升高的重點是 carbamazepine-10,11-epoxide；抑制的酵素是 epoxide hydrolase。 把側鏈乙基當成新增取代基：比較位置是 pyrrolidone 環；brivaracetam 在環上增加的是正丙基。 混淆取代基碳數：Methyl 為一碳、ethyl 為二碳、propyl 為三碳、butyl 為四碳。本單元結構辨識要鎖定三碳的 propyl。 記憶口訣 「兩藥抓 SV2A，布瓦親和更高。」記共同標的與親和力差異。 「環四加丙，三碳記清。」記 brivaracetam 的環上正丙基。 「吸收全、蛋白低；苯妥可能升，卡巴環氧升。」記吸收、蛋白結合與交互作用方向。