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學習重點 掌握治療藥物監測（TDM）的適用情境，並熟記常考藥物的濃度範圍與單位。 理解 digoxin 因體內分布平衡慢，宜於穩定狀態、下一次服藥前採血。 運用 aminophylline 的鹽基分率 S＝0.8，計算個人清除率、調整輸注速率及轉換口服劑量。 分辨血清、血漿、唾液、尿液與頭髮的採樣特性及用途。 核心觀念 一、TDM 的臨床用途 TDM 是將適當時間採得的藥物濃度，配合療效、毒性、給藥紀錄及病人狀況，作為個人化劑量調整依據。常用於治療指數窄、藥動學個體差異大、濃度與療效或毒性相關的藥物，例如 digoxin、theophylline、lithium、部分抗癲癇藥及抗生素。 在 digoxin、acetaminophen、ibuprofen、omeprazole 之間，常規治療最需要監測的是digoxin。其餘三者通常不需例行 TDM；但 acetaminophen 過量時，仍可測定血中濃度以評估中毒及治療需求。 二、常考治療濃度與單位 藥物本單元應掌握的濃度辨識關鍵 Lithium0.6～1.2 mEq/L注意單位不是 μg/mL。 Theophylline10～20 μg/mL本單元採用的傳統一般治療範圍。 Phenytoin10～20 μg/mL指總濃度；寫成 ng/mL 即錯。 Valproic acid50～100 μg/mL與其他抗癲癇藥的範圍區分。 Carbamazepine4～12 μg/mL不是 50～100 μg/mL。 Digoxin以 ng/mL 表示目標依適應症而異；心衰竭通常採較低濃度，不能寫成 1～2 μg/mL 或 mg/mL。 Gentamicin傳統分次給藥波峰常約 5～10 μg/mL須依療程與採血時點解讀，不能套用 20～30 μg/mL 為一般範圍。 Procainamide常用範圍約 4～10 μg/mL不是 10～20 μg/mL；亦須留意活性代謝物。 Vancomycin傳統波峰 20～40 μg/mL這是本單元的波峰考點，不是谷濃度。 單位換算：1 μg/mL＝1 mg/L；1 μg/mL＝1000 ng/mL。數字相同但單位不同，可能相差千倍。治療範圍也不能脫離適應症、檢驗方式及採血時間解讀。Vancomycin 的傳統波峰範圍用於本單元辨識；現代臨床監測另有依 AUC 評估的方式。 三、Digoxin 的採血時間 Digoxin 進入血液後，分布到組織並達到平衡需要時間。給藥後太早採血，血中濃度仍受分布期影響，無法適當反映組織暴露，因此選擇谷濃度的主要理由是體內分布平衡慢，不是吸收慢、排除快或肝臟非線性代謝。 每日口服一次、已達穩定狀態時，適合在下一次服藥前 30 分鐘內抽血測定 trough level。服藥後立即或 2 小時採血均太早，也不能認為任意時間的濃度都可直接比較。 TDM 應記錄末次給藥及採血時間。常規維持劑量評估通常在穩定狀態進行；若懷疑中毒，則應依臨床需求即時評估，不能一概等待穩定狀態。 四、Aminophylline 與 theophylline 的計算基礎 S 是鹽基分率，F 才是生體利用率，兩者不可混用。Aminophylline 的 S＝0.8，表示每 1 mg aminophylline 相當於 0.8 mg theophylline；theophylline 本身 S＝1。靜脈給藥 F＝1。 連續輸注達穩定狀態時： Css＝S × F × R ÷ CL 靜脈輸注可整理為：CL＝S × R ÷ Css。其中 R 是輸注製劑的速率，計算前須確認濃度與劑量均以同一有效成分為基準。 五、以實測穩定濃度推算清除率及調整輸注 80 kg 病人以 aminophylline 0.75 mg/kg/h 輸注，製劑速率為 0.75 × 80＝60 mg/h；實際 theophylline 輸入速率為 60 × 0.8＝48 mg/h。若實測 Css＝6 μg/mL＝6 mg/L，則： CL＝48 mg/h ÷ 6 mg/L＝8 L/h。 已有病人實測的穩定濃度及輸注速率，應用這些資料推算個人清除率。另給的 0.65 mL/min/kg 換算為約 3.1 L/h，不能取代此個人估計值；分布體積 0.45 L/kg 也不需代入此計算。長期吸菸可誘導 theophylline 代謝，使清除率增加，但仍須依個人監測結果判讀。 依本單元採用的線性、清除率不變假設，濃度與輸注速率成正比。欲由 6 調至 10 μg/mL： 新速率＝60 × 10 ÷ 6＝100 mg/h aminophylline。 亦可驗算：10 mg/L × 8 L/h＝80 mg/h theophylline，再除以 0.8，即為 100 mg/h aminophylline。 此比例法是計算假設；theophylline 在部分情況可能呈非線性排除，實際調整後仍須監測，不能保證任何劑量下皆成正比。 六、靜脈 aminophylline 轉口服 theophylline 轉換維持劑量時，先比較單位時間進入體循環的有效成分量。口服每次劑量 D、給藥間隔 τ 的關係為： 口服 S × F × D ÷ τ＝靜脈 S × R。 Aminophylline 以 32 mg/h 輸注，其 theophylline 輸入量為 32 × 0.8＝25.6 mg/h，每日為 25.6 × 24＝614.4 mg。在口服 theophylline 的 S＝1、F 視為 1 的條件下，最接近的方案是300 mg，每 12 小時一次，每日共 600 mg。 若口服 F 不是 1，須再除以 F。給藥間隔也須符合劑型特性；不能只憑每日總量便認定任一劑型都能每日一次。 七、生物檢體的辨識 檢體製備方式或用途 血漿 plasma全血加入抗凝劑後離心所得上清液，保留纖維蛋白原等凝血相關成分。 血清 serum全血自然凝固後離心所得上清液；凝血過程使部分成分改變。 唾液藥物多以游離態擴散進入，濃度通常較接近血漿游離態濃度，亦受酸鹼值等因素影響。 尿液可分析藥物排泄量與排泄速率；須配合收集時間及尿量。 頭髮較適合反映長期暴露，不適合單一劑量後即時濃度變化的研究。 血清與血漿並非完全相同，不能以「脂蛋白質含量必然完全相同」作為普遍原則。唾液濃度也不是無條件等於血漿總濃度。 常考陷阱 數字對、單位錯：digoxin 看 ng/mL；phenytoin、theophylline 看 μg/mL；lithium 看 mEq/L。 濃度範圍張冠李戴：10～20 μg/mL 記 theophylline、phenytoin；50～100 μg/mL 記 valproic acid；vancomycin 傳統波峰為 20～40 μg/mL。 採血忽略分布期：digoxin 給藥後立即或 2 小時的濃度不宜直接當作谷濃度調整劑量。 清除率漏乘 S：aminophylline 輸注量先乘 0.8，才是 theophylline 的輸入量；已有實測 Css 時，不直接套用另給的清除率。 問製劑卻答有效成分：80 mg/h 是目標 theophylline 輸入量；換成 aminophylline 應為 100 mg/h。 轉口服漏乘 0.8：直接用 32 × 24 會高估需求；應先換成 theophylline，再計算每日量及給藥間隔。 檢體名稱顛倒：抗凝後離心得血漿，凝固後離心得血清；唾液偏向反映游離態，頭髮偏向反映長期暴露。 記憶口訣 「茶、苯十到二十；丙戊五十到一百」：單位皆為 μg/mL。 「毛地黃分布慢，服前抽血看谷底」：digoxin 注意 ng/mL。 「胺茶換茶乘八成，茶換胺茶除八成」：先認清計算的是哪個成分。 「抗凝成漿，凝固成清」：快速分辨 plasma 與 serum。