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學習重點 依原型藥物經腎排泄分率 fe 與肌酸酐清除率比例，計算 Giusti-Hayton 因子 G，不可直接把腎功能比例當成所有藥物的減量比例。 會用 Cockcroft-Gault 公式，由年齡、體重及血清肌酸酐估算肌酸酐清除率。 掌握減量、延長間隔、兩者同時調整的公式，並用給藥速率 D／τ 比較方案。 了解肝、腎功能不良可能同時影響清除率、血漿蛋白結合率及擬似分布體積。 能區別腎功能劑量調整法與吸收分析方法，尤其是 Wagner method、Wagner-Nelson method 與 Loo-Riegelman method。 核心觀念 一、腎功能下降如何影響藥物排除 總清除率可分為腎清除率與非腎清除率；總排除速率常數也可寫成 k＝kr＋knr。基本計算假設腎排除能力隨肌酸酐清除率等比例改變，非腎排除能力維持不變。腎功能下降使總清除率降低，若仍使用原維持方案，藥物可能蓄積。 fe 是正常狀態下，藥物以原型經腎排泄的分率，不是藥物及其代謝物出現在尿中的總比例。fe 愈大，腎功能下降對原型藥物排除的影響通常愈大；fe 接近 1 時，總排除能力才近似與腎功能成正比。 二、先估算肌酸酐清除率 Cockcroft-Gault 公式：男性 CLcr（mL/min）＝（140－年齡）×體重（kg）／［72×SCr（mg/dL）］女性依此公式再乘以 0.85。SCr 為血清肌酸酐，代入前須確認單位。 例如，68 歲男性、60 kg、SCr 3 mg/dL，CLcr＝72×60／216＝20 mL/min；若正常值為 100 mL/min，腎功能比例就是 0.2。70 歲男性、56 kg、SCr 1.8 mg/dL，則估得 CLcr 約 30 mL/min。 正常 CLcr 應優先使用題目指定值，不能一律自行代入 100。此公式以肌酸酐相對穩定為前提；若計算題已直接提供腎功能剩餘比例，便使用該比例。 三、Giusti-Hayton 因子與分別校正法 令 r＝CLcr病人／CLcr正常，則：G＝1－fe（1－r）＝（1－fe）＋fe×r其中（1－fe）代表保留的非腎排除部分，fe×r 代表腎功能下降後剩餘的腎排除部分。在上述假設下，CL病人＝G×CL正常。 若擬似分布體積 Vd 不變，因 k＝CL／Vd，便可進一步寫成：k病人＝G×k正常半衰期病人＝半衰期正常／G 也可分別校正排除速率常數：k病人＝knr正常＋kr正常×r其中 kr正常＝fe×k正常，knr正常＝（1－fe）×k正常。這與使用 G 計算相同；若 Vd 同時改變，就不能直接認定 k 與 CL 都按同一個 G 改變。 fe腎功能比例 rG 0.50.20.5＋0.5×0.2＝0.6 0.91／30.1＋0.9×1／3＝0.4 0.950.30.05＋0.95×0.3＝0.335 0.750.20.25＋0.75×0.2＝0.4 四、維持劑量與間隔的三種調整方式 平均穩定態濃度＝F×D／（CL×τ），其中 F 為生體可用率、D 為每次劑量、τ 為給藥間隔。當 F 不變，欲維持相同平均穩定態濃度，必須使：D′／τ′＝G×D／τ 題目限制調整公式判讀重點 間隔不變，只減量D′＝G×D每次劑量依 G 降低。 劑量不變，只延長間隔τ′＝τ／G排除變慢，給藥間隔應延長。 指定新間隔，求新劑量D′＝G×D×（τ′／τ）除了乘 G，還要校正間隔變化。 上述公式首先確保平均穩定態濃度相同，不表示任意方案的峰、谷濃度都相同。在 Vd 不變、瞬間輸入的一室模型等假設下，維持單次劑量並使 k×τ 不變，可保留相近的穩定態峰、谷濃度。僅減量而不改間隔，通常使峰谷波動縮小。 這些主要是維持方案的調整原則。負荷劑量主要取決於目標濃度、Vd 與 F，不能只因清除率下降，就直接按 G 減少負荷劑量。 五、計算與選項比較 同時調整劑量與間隔：正常每次 1.7 mg/kg、80 kg，原單次劑量為 136 mg。若 fe＝0.95、腎功能剩 0.3，則 G＝0.335；由每 8 小時改成每 12 小時，新劑量＝136×0.335×12／8＝約 68 mg。 劑量不變：若 G＝0.4，原每 6 小時一次，則新間隔＝6／0.4＝15 小時。Tobramycin 可在此類計算中近似視為主要經腎排除；CLcr 約 30 mL/min，相較正常 80～100 mL/min，固定劑量下的推算間隔約為 21～27 小時，常規選項以每 24 小時一次最適當。正常半衰期 2 小時，也會約延長為 5～7 小時。 選項同時改量與間隔時，換算 mg/h：250 mg 每 6 小時、G＝0.6，目標速率為 250／6×0.6＝25 mg/h，對應 300 mg 每 12 小時。400 mg 每 8 小時、G＝0.4，目標速率為 20 mg/h，對應 240 mg 每 12 小時。 常用縮寫：Q6H、Q8H、Q12H 分別為每 6、8、12 小時一次；BID 為每日兩次，在本類計算中按每 12 小時計；QD 為每日一次。 六、肝腎疾病與方法名稱 肝、腎功能不良可能影響清除率、血漿蛋白結合率及 Vd 三者。尿毒症中的內生性物質可能干擾蛋白結合；肝病可能使白蛋白減少。游離分率、體液量與組織結合改變，也可能影響 Vd，不能認定所有藥物的 Vd 都只會增加或只會減少。 方法用途辨認 原型藥物排泄分率法、一般清除率法、Wagner method屬於本單元的腎功能劑量調整方法。 Loo-Riegelman method用於二室模型的吸收分析，估算累積吸收分率；不是腎功能劑量調整法。 Wagner-Nelson method用於一室模型的吸收分析，不能與 Wagner method 混為一談。 常考陷阱 「腎功能剩 20%，劑量就剩 20%」：忽略非腎排除。fe＝0.5 時，G 為 0.6；只有 fe 接近 1，G 才接近腎功能比例。 「新劑量只要原劑量乘 G」：僅限間隔不變。若間隔也延長，必須再乘新間隔／原間隔；否則會把約 68 mg 誤算成約 46 mg。 漏乘體重或只看單次毫克數：mg/kg 須先換成單次 mg；不同間隔的方案則比較 D／τ，不能只挑單次劑量較小者。 「相同穩定濃度代表整條濃度曲線相同」：給藥速率配合清除率調整，主要維持平均穩定態濃度，峰谷仍受間隔與排除速率影響。 「肝腎功能不良只改變清除率」：蛋白結合率與 Vd 也可能改變。 把 Loo-Riegelman 當腎功能調整法：它處理吸收分析；Wagner method 與 Wagner-Nelson method 也須分清楚。 記憶口訣 「先算腎比例，再算 G；量距都變，看速率。」 「非腎留原份，腎份乘比例。」G＝（1－fe）＋fe×r。 「距不變，量乘 G；量不變，距除 G。」Vd 不變時，半衰期也除以 G。