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學習重點 利用 Cockcroft-Gault 公式估算肌酸酐清除率（CLcr），女性須乘以 0.85。 分清「剩餘腎功能比例」與「總清除率調整因子」，保留未受影響的腎外清除。 以維持相同穩態平均濃度為原則，調整輸注速率、每次劑量與給藥間隔。 辨認需要考慮腎功能調整的藥物，並掌握計算所採用的簡化假設。 核心觀念 一、先求病人腎功能，再決定比較基準 男性 CLcr（mL/min）＝（140－年齡）× 體重（kg）÷［72 × Scr（mg/dL）］；女性再乘以 0.85。 腎功能分率 KF＝病人 CLcr ÷ 正常參考值。題目若指定正常 CLcr 或 GFR 為 100 mL/min，就以該數值計算；若直接給剩餘腎功能為一半、四分之一或 30%，KF 即為 0.5、0.25 或 0.3。 未給正常參考值時，不可一律自行代入 100。若藥物完全經腎絲球過濾排泄，且題目提供正常藥物清除率，可依其模型將該清除率作為正常過濾清除的比較基準。CLcr 與 GFR 並非完全相同的測量值，本單元是在題設簡化條件下使用。 例如口服吸收完全，正常以 600 mg 每 12 小時給藥，平均濃度為 10 mg/L，則正常藥物清除率＝（600÷12）÷10＝5 L/h＝83.3 mL/min。50 歲、60 kg、Scr 為 2.0 mg/dL 的女性，CLcr 約 31.9 mL/min；完全經腎過濾時，調整劑量約為 600 ×（31.9÷83.3）＝230 mg，選擇最接近的 240 mg。 二、總清除率調整因子：腎外部分要保留 Q＝病人總清除率 ÷ 正常總清除率＝（1－fe）＋fe × KF＝1－fe ×（1－KF）。 fe 是正常狀態下，原型藥由腎臟排泄的分率。 （1－fe）代表腎外清除部分；簡化計算假設其不受腎功能下降影響。 完全經腎排除時，fe＝1，才可直接令 Q＝KF。 當分布體積 V 不變，病人排除速率常數 k＝正常 k × Q；病人半衰期＝正常半衰期 ÷ Q。 例如 fe＝0.9、剩餘腎功能為 30%，Q＝0.1＋0.9 × 0.3＝0.37。原劑量為 15 mg/kg、間隔不變時，調整後為 5.55 mg/kg，不能只算腎清除部分而得到 4.05 mg/kg。 若 fe＝0.8、腎功能剩四分之一，Q＝0.2＋0.8 × 0.25＝0.4；原方案 500 mg 每 8 小時的速率為 62.5 mg/h，新速率應為 25 mg/h，可採 300 mg 每 12 小時。 三、維持相同平均濃度：給藥速率跟著清除率走 連續輸注：Css＝R ÷ CL。口服或間歇給藥：Css,avg＝F × D ÷（CL × τ）。 R 為輸注速率，D 為每次劑量，τ 為給藥間隔。F 不變時，要維持相同穩態平均濃度，新給藥速率必須等於原速率乘以 Q。 調整方式計算原則 連續輸注新 R＝原 R × Q 間隔不變新 D＝原 D × Q 劑量不變新 τ＝原 τ ÷ Q 劑量、間隔都改新 D/τ＝原 D/τ × Q 例如幾乎完全經腎排除的藥物，原為 60 mg 每 8 小時，腎功能剩一半時，目標速率為 3.75 mg/h；45 mg 每 12 小時恰好符合。 若已知正常 CL＝3 L/h、fe＝0.7，55 歲、60 kg、Scr＝2.2 mg/dL 的男性，CLcr 約 32.2 mL/min。以正常 100 mL/min 計，Q 約 0.525，病人 CL 約 1.58 L/h。目標為 1 μg/mL＝1 mg/L、F＝1 時，需要約 1.58 mg/h，最接近 12 mg 每 8 小時。 輸注題可直接將正常速率乘以 Q。例如 68 歲、60 kg、Scr＝2.0 mg/dL 的女性，CLcr＝25.5 mL/min；正常參考值為 100、fe＝0.6 時，Q＝0.553，原 12 mg/h 調整後約為 6.64 mg/h，最接近 6.7 mg/h。68 歲、72 kg、Scr＝2.4 mg/dL 的男性，CLcr＝30 mL/min；完全經腎過濾時，原 6 mg/h 調整為 1.8 mg/h。 若需要由半衰期求清除率，使用 CL＝0.693 × V ÷ 半衰期。例如 V＝30 L、半衰期＝3.5 小時，正常 CL 約 5.94 L/h，即 99 mL/min，可供完全經腎過濾的模型比較使用。 四、平均濃度與峰谷濃度必須分清 比較選項時，先換算 D/τ，再求平均濃度。例如 68 歲、64 kg、Scr＝2.4 mg/dL 的男性，CLcr 約 26.7 mL/min；fe＝0.6、正常參考值為 100 時，Q＝0.56。正常半衰期為 8 小時、V＝64 L，病人 CL 約為 3.10 L/h。採 2.4 mg 每 8 小時，平均濃度約為 96.6 μg/L，落在 40～100 μg/L。 平均濃度落在治療範圍，不代表峰值與谷值皆在範圍內。若題目明確要求穩態峰谷，才進一步使用靜脈快速注射模型：Cmax,ss＝（D/V）÷［1－exp（－kτ）］；Cmin,ss＝Cmax,ss × exp（－kτ）。不可將平均濃度的判準與全程濃度限制混用。 五、藥物辨識與簡化假設 通常須考慮依腎功能調整本單元辨識為較不需依腎功能調整 Gentamicin、tobramycin、vancomycin、digoxin、cefazolin、ampicillinMinocycline、lidocaine Ciprofloxacin 口服吸收良好，廣泛分布於體液及組織，腎臟為重要排除器官。不能認為 CLcr 低於 50 mL/min 時仍無須考慮調整；實際方案須依腎功能、劑型及適應症決定。 CLcr 導向計算通常採下列假設： 口服吸收與生體可用率不因腎功能不全而改變。 藥動學呈線性，清除率等參數不隨劑量改變，即 dose-independent。 CLcr 能適當反映腎功能，腎清除率與 CLcr 成正比。 腎外清除率、蛋白質結合率及分布體積維持不變。 血中濃度、作用部位濃度與療效之間的關係不因腎功能不全改變。 這些是方便計算的模型前提，並不表示所有腎病患者實際上都符合。「藥物不經肝臟代謝」不是必要假設；可以有肝代謝，只是假設其清除能力維持不變。 常考陷阱 女性漏乘 0.85：會高估 CLcr，進而高估所需劑量。 將 Q 寫成 fe × KF：漏掉腎外清除；正確須加上 1－fe。 一律直接乘剩餘腎功能：只有完全經腎排除時成立。 正常參考值一律用 100：先看題目指定值；未指定時，檢查能否由正常給藥資料或半衰期推得。 只看每次劑量：選項同時改變間隔時，必須比較 mg/h；q24h 或 QD 均為每日一次。 認為所有抗生素都須同樣調整：本單元須辨認 minocycline 與 lidocaine 為較不需依腎功能調整的選項，不可擴大成任何情況都不必評估。 把總 CL 與 CLcr 當成同一數值：兩者意義不同；總 CL 包含腎與腎外清除，須經 Q 換算。 單位混用：1 μg/mL＝1 mg/L；1 L/h＝16.67 mL/min。計算濃度與速率前須統一單位。 假設題反向敘述：「作用部位濃度與腎功能不全有關」不是本模型採用的簡化假設；「不經肝代謝」也不是。 記憶口訣 「女乘八五，基準看題」：女性校正與正常參考值都要確認。 「腎外保留，腎內乘剩」：Q＝（1－fe）＋fe × KF。 「速率跟清除，平均才相同」：比較 D/τ，不只比較單次劑量。