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學習重點 G6PD 缺乏（蠶豆症）是 X 染色體連鎖隱性遺傳。紅血球內 NADPH 不足，遇到氧化壓力時容易發生急性溶血性貧血。 氧化變性的血紅素形成 Heinz bodies；Wright 染色抹片上可見 bite cells 與 blister cells。 誘因包括感染、蠶豆、抗瘧疾藥、磺胺類藥、糖尿病酮酸中毒等；抗氧化物不是誘因。 螢光篩檢以 NADPH 螢光判讀：出現螢光代表 G6PD 正常。 急性溶血期間 G6PD 活性可能呈假正常，造成篩檢偽陰性，因此不宜在急性溶血時篩檢。 核心觀念 一、G6PD 的功能與缺乏症的基本定義 G6PD（glucose-6-phosphate dehydrogenase，葡萄糖-6-磷酸去氫酶）催化磷酸己糖旁路（pentose phosphate pathway）的第一步反應：葡萄糖-6-磷酸＋NADP⁺ → 6-磷酸葡萄糖酸內酯＋NADPH。 NADPH 負責把穀胱甘肽維持在還原型（GSH）。GSH 可以清除過氧化氫等氧化物，保護血紅素與細胞膜。成熟紅血球沒有粒線體，NADPH 幾乎只能靠這條路徑產生，所以 G6PD 缺乏時紅血球特別怕氧化。 G6PD 缺乏症俗稱蠶豆症，是 G6PD 基因突變造成的酵素活性下降。患者的 G6PD 活性比一般人低。它和以下酵素或基因要分清楚： Pyruvate kinase 缺乏：屬於解糖路徑缺陷，紅血球 ATP 不足。 PIG-A 突變：造成陣發性夜間血紅素尿症（PNH）。 Peroxidase：與蠶豆症無關。 二、遺傳方式與流行病學 X 染色體連鎖隱性遺傳，不是體染色體顯性遺傳。男性只要帶有一個異常基因就會表現，所以男性發病率較高。女性異合子因 X 染色體隨機失活，酵素活性可能正常，也可能偏低，表現差異大。 盛行率依地區與族群差異很大，並非全球各地都約 5%。瘧疾流行區（非洲、地中海、東南亞等）較高。 臺灣屬於較常見的地區，但盛行率並未高達約 8%。 G6PD 缺乏是臺灣新生兒篩檢項目之一，目的是及早發現並衛教患者避開誘因。 三、氧化壓力引起急性溶血的機轉與誘因 機轉如下： NADPH 不足，GSH 無法再生。 遇到氧化壓力時，血紅素氧化變性並沉澱，形成 Heinz bodies，細胞膜也受到損傷。 受損紅血球在血管內破裂，或在脾臟被清除，引起急性溶血性貧血。 常見誘因： 感染：最常見的誘因，例如細菌或病毒感染。 蠶豆：含氧化性物質。 氧化性藥物：抗瘧疾藥物（如 primaquine）、磺胺類藥物等。 代謝性壓力：糖尿病酮酸中毒。 「服用抗氧化物」不會引起溶血，在「何者除外」的題型中就是答案。 其他疾病之所以不是「接觸氧化劑後最易急性溶血」的代表，是因為致病機轉不同： 再生不良性貧血（aplastic anemia）：骨髓造血衰竭。 惡性貧血（pernicious anemia）：維生素 B12 吸收障礙，造成巨母紅血球性貧血。 遺傳性球形紅血球症（hereditary spherocytosis）：紅血球膜蛋白缺陷。 四、血液抹片形態與紅血球包含體 名稱組成或成因染色與常見疾病 Heinz bodies氧化變性、沉澱的血紅素需超活體染色（如 crystal violet、brilliant cresyl blue）才能看見；是 G6PD 缺乏的代表包含體 Bite cells脾臟把含 Heinz body 的部分「咬掉」，紅血球邊緣形成缺口Wright 染色可見；G6PD 缺乏（蠶豆症）的特徵 Blister cells血紅素退縮到細胞一側，另一側只剩膜，呈水泡狀空白區Wright 染色可見；蠶豆症溶血發作時常與 bite cells 一起出現 Howell-Jolly bodies殘留的核 DNA脾臟切除或無脾症、巨母紅血球性貧血 Pappenheimer bodies含鐵顆粒普魯士藍染色陽性；鐵芽母細胞性貧血、脾切除後 Basophilic stippling聚集的核糖體 RNA鉛中毒、海洋性貧血 Cabot rings一般認為是有絲分裂紡錘體的殘留巨母紅血球性貧血、鉛中毒；與氧化性溶血無關 判斷原則：題目出現「血紅素氧化變性」「supravital stain 所見」時選 Heinz bodies；出現「Wright stain 抹片」「bite cells、blister cells」時對應 G6PD 缺乏。缺鐵性貧血、海洋性貧血、自體免疫溶血性貧血、鉛中毒、鐵芽母細胞性貧血都不以 bite cells 為特徵。 五、急性溶血期與非發作期的檢驗表現 急性溶血發作時： 血色素下降，間接膽紅素上升，LDH 上升。 網狀紅血球隨後增加。 臨床上出現黃疸、疲倦、結膜蒼白，可能有血紅素尿。 此時G6PD 活性反而可能測得正常，原因是： 酵素最低的老化紅血球已優先被破壞。 剩下較年輕的紅血球及大量網狀紅血球，G6PD 活性較高。 因此，若案例描述成人過去未被告知有遺傳疾病，感染並用藥後出現黃疸與蒼白，血色素、膽紅素、網狀紅血球都會異常，最可能仍正常的是 G6PD 活性。 非發作期：多數患者沒有症狀，血色素可以完全正常，常是新生兒篩檢或家族篩檢時才確診。所以「確診時 Hb 可能正常」的疾病是 G6PD 缺乏症。相對地： 溫型自體免疫溶血性貧血：通常因貧血症狀就醫才被診斷，常見球形紅血球、直接抗人球蛋白試驗陽性。 行軍性血紅素尿（March hemoglobinuria）：劇烈運動造成的機械性血管內溶血。 同合子 Hb E 症：血紅素病，常見小球性、低色素表現。 六、螢光篩檢原理與限制 螢光篩檢（fluorescent spot test）的步驟： 溶血液中加入葡萄糖-6-磷酸與 NADP⁺。 若 G6PD 有活性，會把 NADP⁺ 還原成 NADPH。 點在濾紙上，以長波紫外光照射。NADPH 會發螢光，NADP⁺ 不會。 出現明亮螢光（NADPH）：G6PD 正常。 螢光微弱或不出現：疑似 G6PD 缺乏，需以定量酵素活性檢測確認。 NADP⁺ 是受質，本身無螢光；NADH、NAD⁺ 與本反應無關。 不宜執行的時機：急性溶血性貧血發作時。理由同上，年輕紅血球酵素活性高，會造成偽陰性（看起來正常）。近期輸血也會因混入捐血者的正常紅血球而干擾結果。高度懷疑時，應待溶血緩解、網狀紅血球回落後（通常數週至數月）再檢測。新生兒、兒童、成人在非發作期都可以篩檢。 常考陷阱 「體染色體顯性遺傳」：錯。G6PD 缺乏是 X 連鎖隱性遺傳，男性較常發病。 「全球各地罹患率幾乎相同，約 5%」或「臺灣約 8%」：錯。盛行率依地區與族群差異很大，臺灣也沒有到 8%。 「溶血時以 supravital stain 可見 Pappenheimer bodies」：錯。超活體染色看到的是 Heinz bodies；Pappenheimer bodies 是含鐵顆粒，以普魯士藍確認。 「Wright stain 可見 Heinz bodies」：錯。Wright 染色看到的是 bite cells 與 blister cells；Heinz bodies 需超活體染色。 包含體混淆： Basophilic stippling 對應鉛中毒（RNA）。 Howell-Jolly body 對應無脾（DNA）。 Cabot ring 對應巨母紅血球性貧血。 以上都不是蠶豆症的特徵。 「抗氧化物藥物會誘發溶血」：錯。誘因是氧化性物質，包括抗瘧疾藥、磺胺類、蠶豆、感染、糖尿病酮酸中毒。 急性溶血時測得 G6PD 活性正常就排除診斷：錯。這是年輕紅血球造成的假正常，應在恢復後複驗。 以為篩檢不適合新生兒：錯。G6PD 本來就是新生兒篩檢項目；不宜篩檢的時機是急性溶血發作時。 螢光判讀選 NADP⁺、NADH 或 NAD⁺：錯。正確是 NADPH 螢光出現代表 G6PD 正常。 致病酵素選 pyruvate kinase、peroxidase、PIG-A：錯。蠶豆症缺乏的是 glucose-6-phosphate dehydrogenase。 記憶口訣 「X 隱男生多，缺 G6PD 少 NADPH；感染蠶豆瘧磺酮，氧化溶血 Heinz 生。脾咬成 bite，退縮變 blister；螢光亮是正常，急溶血時別篩檢。」 瘧＝抗瘧疾藥、磺＝磺胺類、酮＝糖尿病酮酸中毒；亮＝NADPH 螢光。