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學習重點 熟記嗜中性顆粒球的成熟順序：myeloblast → promyelocyte → myelocyte → metamyelocyte → band → segmented neutrophil。 以「是否仍能有絲分裂」區分兩個池。myeloblast、promyelocyte、myelocyte 屬增殖池，同時具分裂與分化能力。metamyelocyte、band、segmented neutrophil 屬成熟池，只分化、不分裂。 metamyelocyte 是開始停止分裂的階段，也是不具有絲分裂能力的細胞中最不成熟者。myelocyte 是最後一個能分裂的階段。 顆粒出現時間：myeloblast 典型無顆粒；初級顆粒自 promyelocyte 開始；次級（特異性）顆粒自 myelocyte 開始。 左移主要評估嗜中性球系列，指周邊血中未成熟嗜中性球（以 band 為主）比例增加。 核心觀念 一、嗜中性顆粒球的成熟順序與形態 嗜中性顆粒球在骨髓中依固定順序成熟。整個過程中，細胞逐漸變小，核仁消失，染色質濃縮，核由圓形經凹陷、彎曲而分葉，胞質中的顆粒也由無到有。 成熟階段典型核型與形態有絲分裂能力顆粒變化 Myeloblast（骨髓母細胞）核圓形，染色質細緻，核仁明顯；核質比高，胞質嗜鹼性有典型無可辨識的胞質顆粒 Promyelocyte（前骨髓細胞）細胞常為此系列中最大者；核圓或橢圓，仍可見核仁有開始出現初級顆粒（嗜天青顆粒），顆粒粗大、量多 Myelocyte（骨髓細胞）核圓或卵圓，一側可稍扁平；核仁多已不明顯，染色質較粗有（最後能分裂的階段）開始出現次級（特異性）顆粒，可據此判定細胞屬嗜中性、嗜酸性或嗜鹼性系列 Metamyelocyte（後骨髓細胞）核呈凹陷的腎形（豆形），染色質濃縮無（開始停止分裂）以次級顆粒為主 Band（帶狀核嗜中性球）核呈 C 形、U 形或馬蹄形，粗細大致均一，尚未分葉無顆粒已成熟 Segmented neutrophil（分葉核嗜中性球）核分成 2～5 葉，葉間以細絲相連無胞質淡粉紅，含細小的特異性顆粒 判斷順序題時，要先確認 promyelocyte 在 myelocyte 之前，metamyelocyte 在 myelocyte 之後，band 接在 metamyelocyte 之後，segmented neutrophil 最後。myelocyte 與 metamyelocyte 最容易被調換，可用「後（meta-）表示在之後」來記。 二、增殖池與成熟池（分裂與分化能力） 增殖池（mitotic / proliferative pool）包含 myeloblast、promyelocyte、myelocyte。這三個階段同時具有分裂與分化能力，細胞一邊增加數量，一邊往下成熟。 成熟池（maturation pool，常與儲存池合稱）包含 metamyelocyte、band、segmented neutrophil。這些細胞只具分化（成熟）能力，不再進行有絲分裂。因此常見的考法有下列幾種： 「何者具有絲分裂能力」：答 myelocyte，以及在它之前的 myeloblast、promyelocyte。 「何時期開始停止分裂」「不具分裂能力中最不成熟者」「只能分化不能分裂者」：都答 metamyelocyte。 正常骨髓中的 metamyelocyte 不會進行細胞分裂。 三、成熟嗜中性球的分布與動態 成熟嗜中性球依核型分為兩種：band（帶狀核）與 segmented（分葉核）。兩者都是可在周邊血正常出現的成熟型態，只是 band 比例正常時較低。 成熟嗜中性球大部分儲存在骨髓（骨髓儲存池），數量遠多於血液中的嗜中性球，需要時才釋放到周邊血。因此「成熟嗜中性球大部分在血液中循環」是錯誤的說法。 嗜中性球在血液中只停留數小時（半衰期約 7 小時），之後移行到組織執行吞噬與殺菌作用，不會回到血液。「在血液中循環 3 天後才進入組織」是錯誤的說法。 血管內的嗜中性球又分為隨血流循環的循環池，以及貼附在血管壁的邊緣池，兩者大約各占一半。 四、顆粒的形成與周邊血細胞辨識 初級顆粒（azurophilic granules，嗜天青顆粒）：自 promyelocyte 開始形成，屬溶酶體類顆粒，含 myeloperoxidase（MPO）等酵素。進入 myelocyte 之後就不再新生，隨細胞分裂被分配到子細胞，數量因而逐漸稀釋。 次級顆粒（specific granules，特異性顆粒）：自 myelocyte 開始形成，嗜中性球的次級顆粒含 lactoferrin 等成分。這種顆粒決定細胞屬於嗜中性、嗜酸性或嗜鹼性系列，成熟嗜中性球胞質中以此類顆粒為主。 無顆粒者是 myeloblast。promyelocyte、metamyelocyte 以及成熟的 neutrophil 都含有顆粒。 在血片上辨識三種成熟顆粒球時，以顆粒的大小與顏色為主要依據： 細胞顆粒特徵核 Neutrophil細小、淡粉紅至淡紫色，分布均勻2～5 葉，清楚可見 Eosinophil較大、圓形、大小一致，呈橘紅色多為 2 葉 Basophil粗大、大小不一、深藍紫至黑色，常覆蓋在核上常被顆粒遮蔽而看不清 如果細胞內布滿粗大深紫黑色顆粒、核輪廓模糊，應判為 basophil，不要誤認為 promyelocyte。promyelocyte 的嗜天青顆粒呈紅紫色，核仁可見，胞質偏嗜鹼性，而且正常情況下不會出現在周邊血。 五、左移（shift to the left） 左移主要用來評估嗜中性球系列。它是指周邊血中未成熟的嗜中性球比例增加，以 band 增加為主；程度較明顯時，可出現 metamyelocyte、myelocyte，甚至更早期的細胞。「左」是指把成熟順序由左（不成熟）排到右（成熟）時，細胞分布往不成熟端移動。 左移的成因是骨髓受到細菌感染、發炎或 G-CSF 等刺激後，加速把儲存池中的細胞釋放到周邊血，未完全成熟的細胞也因此提早進入血液。判斷左移必須看血片中的細胞成熟度，不能只看白血球總數。 六、周邊血白血球其他基本觀念 T 淋巴球與 B 淋巴球在一般血片上無法以形態區分，必須以流式細胞術等免疫表型分析辨別。 漿細胞（plasma cell）在白血球分類計數時應另外分類報告，不併入淋巴球計算。 反應性淋巴球是受抗原（例如病毒感染）刺激而活化的良性反應，形態較大、胞質豐富且呈嗜鹼性。它與未分化的早期淋巴球不同，也不是惡性變化的前期。 常考陷阱 「metamyelocyte 仍可分裂」：錯。最後能分裂的是 myelocyte，metamyelocyte 起只分化不分裂。 「band 或 segmented 具有絲分裂能力」：錯。兩者都屬成熟池。 選「何者同時具分化與分裂能力」：答案是 myeloblast、promyelocyte、myelocyte。只要選項組合中含有 metamyelocyte，就是錯的。 順序題把 metamyelocyte 放在 myelocyte 之前：錯。正確順序是 promyelocyte → myelocyte → metamyelocyte → band → segmented。 顆粒出現時間往前或往後錯一格：初級顆粒不是從 myeloblast 開始，次級顆粒也不是從 promyelocyte 或 metamyelocyte 開始。正確答案是「初級 promyelocyte；次級 myelocyte」。 「何者不具胞質顆粒」誤選 metamyelocyte 或 neutrophil：答案是 myeloblast。 「成熟嗜中性球大部分在血液中循環」：錯。大部分儲存在骨髓。 「在血液中循環 3 天才進入組織」：錯。只停留數小時就進入組織。 「成熟嗜中性球核型包括 band 與 segmented」：正確。 左移的評估對象：主要評估嗜中性球系列，不是淋巴球系列。 血片圖片題把 basophil 誤認為 promyelocyte 或 eosinophil：顆粒粗大、深紫黑色且遮住核的是 basophil。eosinophil 的顆粒是均勻的橘紅色。 淋巴球相關選項：血片無法區分 T、B 淋巴球；漿細胞不算作淋巴球；反應性淋巴球不是惡性前期。 記憶口訣 成熟順序「母、前、髓、後、帶、分」：骨髓母細胞 → 前骨髓細胞 → 骨髓細胞 → 後骨髓細胞 → 帶狀核 → 分葉核。 顆粒「母無、前初、髓次」：myeloblast 無顆粒，promyelocyte 出現初級顆粒，myelocyte 出現次級顆粒。 分裂「髓細胞是最後一班車，後髓以後只長大不分裂」：myelocyte 之前（含）可分裂，metamyelocyte 起停止分裂。