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學習重點 兒童 B-ALL 最常見的染色體轉位是 t(12;21)(p13.2;q22.1)，形成 ETV6::RUNX1 融合基因，屬於預後良好族群。高度超二倍體也是兒童常見且預後良好的異常。 t(9;22)(q34.1;q11.2)／BCR::ABL1（費城染色體）在成人 ALL 較常見，約占四分之一，兒童只占少數。在 B-ALL 常見異常中，它是傳統上預後最差的代表，但也是標靶治療與療效追蹤的重要標的。 B-ALL 的重現性異常包括 t(12;21)、t(9;22)、t(4;11)／KMT2A 重排、t(1;19)、t(5;14)，以及超二倍體與低二倍體。t(15;17)／PML::RARA 屬於 APL（AML 的一型），不是 B-ALL 的異常。 預後方向要分清楚。較佳：t(12;21)、高度超二倍體。較差：t(9;22)、t(4;11)／KMT2A 重排、低二倍體。 NOTCH1 是 T-ALL 最常見的致癌基因突變，超過一半的 T-ALL 病人帶有此突變。NOTCH1 參與 T 細胞分化，其異常持續活化會促成腫瘤形成。B-ALL、AML、CLL 的 NOTCH1 突變比例都遠低於 T-ALL。 核心觀念 一、B-ALL 的重現性遺傳異常 B 細胞急性淋巴性白血病（B-ALL，又稱 precursor B-cell ALL）是兒童最常見的惡性腫瘤，也是 ALL 中最常見的類型。依據染色體轉位、融合基因與染色體數目變化可以做風險分層，作為選擇治療強度及追蹤微量殘留病灶（MRD）的依據。 遺傳異常 融合基因／特徵 好發族群與臨床意義 預後 t(12;21)(p13.2;q22.1) ETV6::RUNX1（舊稱 TEL-AML1） 兒童 B-ALL 最常見的染色體轉位，約占兒童 B-ALL 的四分之一，成人罕見。一般核型檢查常看不出來，需靠 FISH 或分子檢測。 佳 高度超二倍體（hyperdiploidy） 染色體總數增加（約 51～65 條），無特定融合基因 兒童常見，與 t(12;21) 並列兒童兩大主要異常。 佳 t(9;22)(q34.1;q11.2) BCR::ABL1（費城染色體，Ph） 成人 ALL 最重要的異常，約占成人 ALL 的 20%～25%，且隨年齡增加。兒童僅約 2%～4%。 差（傳統上 B-ALL 中最差的代表） t(4;11)(q21;q23) KMT2A::AFF1（舊稱 MLL-AF4） KMT2A（MLL，位於 11q23）重排中最常見的一種，好發於一歲以下嬰兒，常見白血球數很高、CD10 陰性的 pro-B 表型。 差 低二倍體（hypodiploidy） 染色體總數少於 46 條（典型為少於 44 條），無特定融合基因 兒童與成人皆可見，較少見。 差 t(1;19)(q23;p13.3) TCF3::PBX1（舊稱 E2A-PBX1） 兒童較常見，常呈 pre-B 表型（細胞質 μ 鏈陽性）。過去被視為不利因子，目前以強化治療可得到不錯療效。 中等（明顯優於 t(9;22)） t(5;14)(q31.1;q32.1) IL3::IGH 罕見，特徵為周邊血嗜酸性球增多，芽細胞數可能不多。 —— 作答方向： 問「兒童 B-ALL 最常見的染色體轉位／融合基因」，選 t(12;21)／ETV6::RUNX1。 問「預後較佳」，選 t(12;21)（或高度超二倍體）。 問「預後最差」，選項同時出現 t(9;22)、超二倍體、t(12;21)、t(1;19) 時，選 t(9;22)／BCR::ABL1。 t(4;11) 與低二倍體也屬預後不良，不會是「預後較佳」的答案。 二、BCR::ABL1 融合基因 t(9;22)(q34.1;q11.2) 使 9 號染色體上的 ABL1 與 22 號染色體上的 BCR 接合，形成變短的 22 號染色體，即費城染色體。融合蛋白是持續活化的酪胺酸激酶，會促進白血病細胞增殖並抑制細胞凋亡。 發生率的年齡差異：成人 ALL 約 20%～25%，是成人最常見的重現性異常；兒童 ALL 僅約 2%～4%。結論是成人遠高於兒童。 融合蛋白型別：Ph+ ALL 多為 p190（BCR 斷點位於 minor bcr），部分為 p210；慢性骨髓性白血病（CML）則以 p210 為主。 標靶治療：酪胺酸激酶抑制劑（TKI），如 imatinib、dasatinib、nilotinib、ponatinib，合併化學治療，是 Ph+ ALL 的重要治療選擇，必要時再做異體造血幹細胞移植。 療效追蹤：以定量 RT-PCR 偵測 BCR::ABL1 轉錄本，是追蹤 MRD 與早期發現復發的重要標的。 預後：在 B-ALL 各種重現性異常中，傳統上預後最差。TKI 問世後療效已明顯改善，但在比較各異常的預後時，仍以 t(9;22) 為最差的代表。 三、t(15;17) 屬於 AML，不是 B-ALL t(15;17)(q24.1;q21.2) 形成 PML::RARA，是急性前骨髓細胞性白血病（APL，AML 的一型）的定義性變化。APL 臨床上易併發 DIC，以 ATRA 與砷劑治療。題目問「B-ALL 常見的染色體變化，何者除外」時，t(15;17) 就是那個不屬於 B-ALL 的選項。 其他常見的 AML 轉位，如 t(8;21)／RUNX1::RUNX1T1、inv(16)／CBFB::MYH11，也不屬於 B-ALL，可以用同樣方式排除。 四、NOTCH1 與 T-ALL NOTCH1 編碼一種跨膜受體。正常情況下，它在胸腺中決定淋巴前驅細胞走向 T 細胞系，並調控 T 細胞的分化與成熟。訊息傳遞的步驟如下： 配體（Delta-like、Jagged）與受體結合。 受體依序被 ADAM 蛋白酶與 γ-secretase 切割，釋出細胞內片段（ICN1）。 ICN1 進入細胞核，活化 MYC、HES1 等標的基因的轉錄，促進細胞生長與增殖。 在 T-ALL 中，NOTCH1 突變集中在以下兩個區域，都會造成訊息異常持續活化，進而驅動 T 細胞腫瘤形成： 異質二聚體區（HD domain）：使受體不需配體就能被切割活化。 PEST 區：使 ICN1 不易被分解。 負責分解 ICN1 的 FBXW7 若發生突變，也會導致 NOTCH 路徑過度活化。 NOTCH1 是 T-ALL 最常見的致癌基因突變，發生率超過 50%，是各種疾病中比例最高的。 其他疾病：B-ALL 很少見；CLL 約一成病人有 NOTCH1 突變，屬預後不良因子，但比例遠低於 T-ALL；AML 也不以 NOTCH1 為特徵。 易混淆的基因：FLT3（ITD／TKD）與 IDH1／IDH2 是 AML 常見的突變基因。MYC 雖是 NOTCH1 的下游標的，但 MYC 轉位如 t(8;14) 是 Burkitt 淋巴瘤的典型變化。這三者都不是 T-ALL 最常見的突變。 五、B-ALL 與 T-ALL 對照 比較項目 B-ALL T-ALL 好發族群 兒童為主（2～5 歲高峰），成人亦可見 青少年男性較多，常見縱膈腔腫塊 代表性遺傳異常 以染色體轉位與倍數變化為主：t(12;21)、t(9;22)、t(4;11)、t(1;19)、超二倍體／低二倍體 以基因突變為主：NOTCH1（最常見）、FBXW7，以及 CDKN2A 缺失等 關鍵考點 辨識融合基因、好發年齡與預後方向 NOTCH1 突變比例最高，且與 T 細胞分化調控有關 常考陷阱 把 t(15;17) 當成 B-ALL 的異常：t(15;17)／PML::RARA 是 APL（AML）的定義性變化。選項中 t(4;11)、t(9;22)、t(12;21) 都是 B-ALL 的重現性異常，只有 t(15;17) 不是。 把 BCR::ABL1 的發生率說反：凡是寫「BCR::ABL1 見於約 20%～25% 的兒童 ALL，高於成人」都是錯的。正確是成人約 20%～25%，兒童只有約 2%～4%。至於 t(9;22) 為典型核型變化、TKI 是重要治療、BCR::ABL1 是追蹤療效的標的，這三點都正確。 誤選 t(9;22) 為兒童最常見：t(9;22) 是成人 ALL 的重點。兒童 B-ALL 最常見的轉位是 t(12;21)／ETV6::RUNX1。t(1;19) 的比例低於 t(12;21)，t(5;14)／IL3::IGH 則屬罕見。 預後方向記反：t(12;21) 與高度超二倍體預後佳；t(9;22)、t(4;11)、低二倍體預後差。「超二倍體」與「低二倍體」一字之差，預後相反，要看清楚。 「預後最差」選錯：在超二倍體、t(12;21)、t(1;19)、t(9;22) 中，答案是 t(9;22)。t(1;19) 在現代治療下屬中等預後，不是最差。 把 t(4;11) 的融合基因寫錯或誤判預後：t(4;11) 形成 KMT2A::AFF1（MLL-AF4），好發於嬰兒，預後不良，不會是「預後較佳」的選項。 NOTCH1 與其他基因混淆：FLT3、IDH1 是 AML 的常見突變；MYC 轉位與 Burkitt 淋巴瘤有關。問「T-ALL 最常見突變」或「哪種疾病 NOTCH1 突變比例最高」時，答案分別是 NOTCH1 與 T-ALL。CLL 雖然也有 NOTCH1 突變，但比例遠低於 T-ALL。 記憶口訣 「兒童十二二十一，ETV6 牽 RUNX1，預後最好；成人九二十二，BCR 接 ABL1，預後最差靠標靶。」 「四十一嬰兒 MLL，低倍也差；高倍兒童笑哈哈。」 「十五十七 APL，不在 ALL；T-ALL 一半 NOTCH1，FLT3、IDH 歸 AML。」