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學習重點 辨識CML慢性期的血液特徵：白血球明顯增多，粒細胞各成熟階段都出現（左移），以成熟細胞為主；嗜鹼性白血球增加；血小板常升高；常有輕至中度貧血與脾臟腫大；LAP score明顯降低。 掌握核心異常：費城染色體是t(9;22)(q34.1;q11.2)相互易位後形成的衍生第22號染色體（22q－），帶有BCR::ABL1融合基因，產生BCR-ABL1融合蛋白。 確立診斷：確認CML要靠骨髓檢查合併染色體分析找到費城染色體，或以FISH、RT-PCR等分子檢查證實BCR::ABL1；影像檢查與脾臟切片無法確診。 與其他骨髓增殖性腫瘤鑑別：JAK2 V617F、CALR、MPL突變屬於PV、ET、原發性骨髓纖維化的典型突變，不是CML的特徵。 分清各種白血病染色體異常：t(8;21)、t(15;17)、inv(16)、t(12;21)分別對應不同疾病與融合基因，不可混用。 核心觀念 一、CML慢性期的血液學特徵 慢性骨髓性白血病（chronic myeloid leukemia, CML）屬於骨髓增殖性腫瘤，骨髓及周邊血大量產生各階段粒細胞。周邊血抹片不只成熟中性白血球增加，而是可見骨髓母細胞、前骨髓細胞（早幼粒）、骨髓細胞（中幼粒）、後骨髓細胞、帶狀及分葉中性白血球等完整成熟序列，但以成熟細胞居多，母細胞比例低（慢性期通常僅少數百分比）。此與急性白血病以大量母細胞為主不同。 檢查項目 CML慢性期常見表現 判讀重點 白血球數 明顯升高，常達數萬至數十萬/μL 粒細胞左移，各成熟階段皆可見，以成熟細胞為主 嗜鹼性白血球 增加（basophilia） CML相當具代表性的特徵，也是與類白血病反應鑑別的線索 嗜酸性白血球 可增加 輔助線索 血小板 常升高，也可正常 血小板增加本身不能區分CML與ET，需靠遺傳學檢查 紅血球與血紅素 常有輕至中度貧血 有貧血不能排除CML 脾臟 常腫大，可造成腹脹、腹部不適 與髓外造血及細胞大量蓄積有關 LAP score（白血球鹼性磷酸酶分數） 明顯降低（常＜50，甚至接近0～十幾分） 類白血病反應、感染及PV通常LAP升高 綜合判斷：臨床上若出現白血球大幅升高＋粒細胞左移但以成熟細胞為主＋嗜鹼性白血球增加＋LAP低＋脾腫大，即使血小板升高或合併貧血，都應優先想到CML，下一步就是確認費城染色體或BCR::ABL1。病人無發燒、無感染症狀，也支持不是感染引起的類白血病反應。 CML約占所有白血病的15%左右，好發於中年人，但任何年齡都可能發生，兒童及年輕成人亦可見。 二、費城染色體與BCR::ABL1 費城染色體（Philadelphia chromosome, Ph）於1960年代在美國費城被發現，是第一個與特定癌症相關的染色體異常。其本質為： t(9;22)(q34.1;q11.2)相互易位。 第9號染色體9q34.1上的ABL1基因，移到第22號染色體22q11.2的BCR基因上。 易位後變短的衍生第22號染色體（22q－）即為費城染色體，因此費城染色體屬於第22對染色體異常。 融合基因由BCR的5'端（前段外顯子）接上ABL1的3'端（後段外顯子），標準寫法為BCR::ABL1，產生的融合蛋白稱BCR-ABL1。此蛋白具有持續活化的酪胺酸激酶活性，使造血細胞不受控制地增殖。CML最常見的是分子量約210 kDa的p210融合蛋白；Ph陽性ALL則常見較小的p190。 項目 正確內容 參與轉位的染色體 第9號與第22號 第22號染色體上的基因 BCR（22q11.2） 第9號染色體上的基因 ABL1（9q34.1） 費城染色體是哪一條 衍生的第22號染色體（22q－），不是9q－ 融合方向 5' BCR＋3' ABL1 → BCR-ABL1（不是ABL1-BCR） CML典型蛋白 p210（約210 kDa） 三、CML的診斷確認 周邊血表現只能「提示」CML，確診必須有遺傳學證據： 骨髓檢查合併染色體分析（核型分析）：找到t(9;22)費城染色體，是傳統且最直接的確認方法，同時可評估骨髓細胞組成與病程分期。 FISH：偵測BCR與ABL1探針的融合訊號。 RT-PCR／定量RT-PCR：偵測BCR::ABL1融合轉錄本，並可用於治療後追蹤。 核磁共振、電腦斷層、正子掃描、超音波等影像檢查只能看脾臟大小或其他病變；脾臟切片也不能證明費城染色體，都無法確診CML。 四、與其他骨髓增殖性腫瘤的鑑別 疾病 主要特徵 代表性遺傳異常 CML 白血球顯著增加、左移、嗜鹼性球增加、LAP低 t(9;22)、BCR::ABL1 PV（原發性多血症） 紅血球量／血紅素明顯增加 JAK2 V617F（或JAK2 exon 12） ET（原發性血小板增生症） 血小板持續增加 JAK2、CALR、MPL PMF（原發性骨髓纖維化） 骨髓纖維化、淚滴狀紅血球、白血球母紅血球象 JAK2、CALR、MPL 即使血小板很高、外觀類似ET，只要檢出t(9;22)／BCR::ABL1，診斷就是CML；BCR::ABL1陽性時即排除其他骨髓增殖性腫瘤。反過來說，JAK2、CALR、MPL皆陰性本身不能證明CML，仍需費城染色體或BCR::ABL1。 五、常見白血病染色體異常比較 染色體異常 融合基因 典型疾病 t(9;22) BCR::ABL1 CML；亦見於Ph陽性ALL t(8;21) RUNX1::RUNX1T1（舊稱AML1-ETO） AML（具成熟分化型） t(15;17) PML::RARA 急性前骨髓細胞白血病（APL），可見Faggot cells inv(16)或t(16;16) CBFB::MYH11 AML（伴異常嗜酸性球） t(12;21) ETV6::RUNX1（舊稱TEL-AML1） 兒童B-ALL NUP98與HOXA9融合 NUP98::HOXA9 少見的AML／骨髓性腫瘤 費城染色體是CML的重要診斷依據，不是AML的診斷依據；但它並非CML獨有，部分ALL也會出現（Ph陽性ALL）。 常考陷阱 「費城染色體是第9染色體異常（9q－）」：錯。費城染色體是衍生的第22號染色體（22q－）。 「費城染色體是第21對染色體異常」：錯。牽涉的是第9與第22號，不是21號；也不是21與22、8與21或15與17。 「5' ABL接3' BCR」或「產生ABL1-BCR蛋白」：錯。應為5' BCR接3' ABL1，產生BCR-ABL1（p210）。看到方向寫反的選項直接刪除。 「第22號染色體上的基因是ABL」：錯。22號上是BCR，ABL1在9號上；MYC、RAS與此無關。 「CML是t(15;17)造成的」：錯。t(15;17)是APL的PML::RARA。 「ALL不會出現費城染色體」：錯。Ph陽性ALL確實存在。 「JAK2 V617F是CML特徵」：錯。JAK2 V617F屬於PV、ET、PMF；LAP＜50、basophilia、leukocytosis才是CML特徵。 「LAP升高支持CML」：錯。CML的LAP降低；LAP高要想到類白血病反應、感染或PV。 以其他疾病的特徵物做為CML確診依據：Reed-Sternberg cells是何杰金氏淋巴瘤；Hb A2升高（如4.9%）是β型海洋性貧血帶因者；Faggot cells是APL。能確診CML的是費城染色體。 「用MRI、CT／PET或脾臟切片確診」：錯。確診要靠骨髓檢查合併染色體分析或BCR::ABL1分子檢查。 「血小板很高就是ET」：錯。CML也常血小板增加；有t(9;22)就是CML。 「有貧血或周邊血出現少量母細胞就不是CML慢性期」：錯。慢性期常合併貧血，周邊血也可見少量母細胞，但以成熟粒細胞為主。 「CML只發生在老年人」：錯。好發於中年，但任何年齡都可能發生。 記憶口訣 「九二二，費城短二二；前B後A，二一零。」9與22轉位，變短的22號是費城；5'端BCR在前、3'端ABL1在後；CML是p210。 「白高左移嗜鹼多，LAP低低脾大大。」CML慢性期血液表現一次記。 「八二一RUNX，十五十七PML，十六CBFB，十二二一ETV6，九二二BCR-ABL。」