原發性骨髓纖維化

MoAI - 您的AI助手

建立於 2026年10月29日

學習重點 原發性骨髓纖維化（primary myelofibrosis, PMF；舊稱 idiopathic myelofibrosis）屬於骨髓增生性腫瘤。主要特徵有三：異常巨核細胞增生、骨髓纖維化，以及肝脾髓外造血（myeloid metaplasia）。 骨髓纖維化的成因是巨核細胞與血小板釋出 PDGF、TGF-β、bFGF 等生長因子，刺激成纖維細胞增生並沉積膠原纖維。EPO 不屬於這類刺激因子。 周邊血典型表現為淚滴狀紅血球、有核紅血球（erythroblast）、幼稚髓系細胞及巨大血小板，構成 leukoerythroblastic picture。骨髓穿刺常為乾吸（dry tap）。LAP 多為正常或升高，不會下降。 PMF 約半數有 JAK2 V617F 突變，MPL W515 突變約 5%，另有 CALR 突變。診斷時須排除 BCR-ABL（BCR::ABL1）融合基因，也要排除轉移性癌症等原因造成的次發性骨髓纖維化。 脾腫大在絕大多數病人都會出現，病程後期尤其明顯。晚期常有貧血，約 10%～20% 會轉化為 AML。 核心觀念 一、骨髓纖維化的機轉 PMF 的起始病變是克隆性造血幹細胞異常，最突出的是巨核細胞增生及發育異常。增生的巨核細胞與血小板會釋出以下介質： platelet-derived growth factor（PDGF） transforming growth factor-β（TGF-β） basic fibroblast growth factor（bFGF） 這些介質促使成纖維細胞增生，並沉積細胞外膠原，正常骨髓結構因此逐漸被纖維組織取代。增生的成纖維細胞本身不是腫瘤克隆，而是受刺激後產生的反應性變化。 EPO 的主要作用是促進紅血球生成，不會刺激成纖維細胞增生而造成骨髓纖維化。 刺激纖維化的來源是巨核細胞與血小板，不是 myeloblast、monoblast、plasma cell，也不是 Fagot cell（APL／AML M3 的特徵細胞）。血小板顆粒中的 ADP、serotonin、vWF 主要參與血小板活化、凝集與黏附，並非刺激成纖維細胞增生的生長因子。 二、乾吸與骨髓檢查 骨髓被纖維組織取代後，骨髓穿刺常抽不出骨髓液，稱為 dry tap（乾吸），這時只能改做骨髓切片（活體檢查）。切片可用來評估以下項目： 細胞增生程度 巨核細胞形態 網狀纖維或膠原纖維的分級 在常見選項中，最常出現乾吸的是 myelofibrosis。惡性貧血（pernicious anemia）的骨髓雖然細胞增生旺盛，通常仍能抽出骨髓液。AML M1、M3 一般也可順利穿刺。 三、會出現骨髓纖維化的疾病 疾病與骨髓纖維化的關係 Myelofibrosis（PMF）骨髓纖維化是本病的核心病變 Polycythemia vera（PV）病程後期可進展為 post-PV MF Essential thrombocythemia（ET）病程後期可進展為 post-ET MF Refractory anemia（MDS 的一型）通常不會出現骨髓纖維化，與上列三者不同 轉移性腫瘤（乳癌、肺癌等）可造成次發性骨髓纖維化，須與 PMF 區分 疾病演進的方向是 ET、PV 轉為骨髓纖維化。PMF 不會「經常發展為 ET」，題目常把這個方向寫反。 四、周邊血與臨床表現 項目典型表現判讀重點 紅血球淚滴狀紅血球（tear drop RBC、dacrocyte）；大小不一、形態不一淚滴狀紅血球是代表性變化。Target cell、spherocyte、rouleaux formation 都不是 PMF 的典型表現 有核紅血球周邊血出現 nucleated RBC（erythroblast）與髓外造血及骨髓結構破壞有關 白血球可見幼稚髓系細胞（immature myeloid cells）與有核紅血球並存，形成 leukoerythroblastic picture 血小板數量可增可減，常見巨大血小板（giant platelet、megathrombocyte）反映巨核細胞生成異常 LAP score正常或升高LAP 下降是 CML 的特徵，不是 PMF 脾臟、肝臟絕大多數病人脾腫大，病程後期更明顯；肝脾可有 myeloid metaplasia由髓外造血造成 貧血疾病晚期常見骨髓造血空間被纖維取代所致 綜合來說，PMF 的典型血象由淚滴狀紅血球＋有核紅血球＋幼稚髓系細胞＋巨大血小板組成。題目若問「最不可能出現」或「不是典型」的血球，答案通常是 target cell。Target cell 較常見於地中海型貧血、肝臟疾病等。 五、與 CML 的鑑別及次發性纖維化 比較項目PMFCML LAP score正常或升高下降 BCR-ABL 融合基因通常沒有，確認診斷須排除陽性（Ph 染色體） 淚滴狀紅血球明顯不是特徵 不是所有骨髓纖維化都屬於原發性。轉移性乳癌、肺癌等腫瘤浸潤骨髓都可能造成纖維化，因此診斷 PMF 前必須先排除次發性原因。 六、分子生物學特徵 JAK2 V617F：PMF 最常見的突變基因，約見於一半左右的病人，不是 90% 以上（九成以上是 PV 的比例）。 MPL W515 位點突變：約 5%。 CALR 突變：多見於 JAK2 陰性的病人。 這些突變可以證明克隆性造血，但確立診斷仍須整合三方面：骨髓切片形態、分子檢驗結果、排除 BCR-ABL 及次發性原因。 七、白血病轉化 PMF 病人約 10%～20% 會轉化為急性白血病，以 acute myeloid leukemia（AML）為主。ALL、hairy cell leukemia、CLL 都不是 PMF 常見的轉化結果。 常考陷阱 把 EPO 列為致纖維化因子：PDGF、TGF-β、bFGF 會刺激成纖維細胞增生，EPO 不會。 把 ADP、serotonin、vWF 當成刺激成纖維細胞的物質：這些是血小板凝集與黏附的介質。正確答案是 PDGF。 弄錯分泌致纖維化因子的細胞：正確答案是巨核細胞與血小板，不是 myeloblast、monoblast、plasma cell 或 Fagot cell。 以為惡性貧血或 AML 最常乾吸：最常乾吸、須改做切片的是 myelofibrosis。 以為 refractory anemia 是典型纖維化疾病：PMF、PV、ET 都可能有骨髓纖維化，refractory anemia 通常沒有。 把疾病演進方向寫反：ET、PV 可以轉為骨髓纖維化，PMF 並不會經常發展為 ET。 把 target cell、spherocyte、rouleaux 當成 PMF 的典型血球：PMF 的代表性變化是淚滴狀紅血球合併有核紅血球。 以為 PMF 的 LAP 下降：LAP 下降是 CML 的特徵。PMF 的 LAP 正常或升高。 記錯 JAK2 突變率：PMF 約半數，選項寫「90% 以上」就是錯的。MPL W515 約 5% 則是正確敘述。 以為多數病人脾臟不腫大：髓外造血使絕大多數病人脾腫大，病程後期更明顯。 以為會轉化為淋巴性白血病：PMF 轉化的是 AML，比例約 10%～20%。 忽略鑑別診斷：選項說「須排除 BCR-ABL」或「須與轉移性乳癌、肺癌造成的次發性纖維化區隔」，都是正確敘述。 記憶口訣 「巨板放 PDGF，TGF、bFGF 一起來，EPO 不在列； 纖維乾吸改切片，淚滴有核加幼髓，巨大血小板，標靶不出現； LAP 不降、BCR-ABL 陰，JAK2 一半、MPL 五； 脾大、晚期貧血，一到二成轉 AML。」