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學習重點 纖維蛋白原（fibrinogen）不是同質六聚體：它由三對不同胜肽鏈組成，即兩條 Aα、兩條 Bβ、兩條 γ，記為 (Aα Bβ γ)₂。結構是中央一個 E domain 連接兩端的球狀 D domain。 凝血酶與 reptilase 切下的胜肽不同：凝血酶（thrombin）切下 fibrinopeptide A（FPA）與 fibrinopeptide B（FPB）。Reptilase 只切下 FPA。沒有「fibrinopeptide C」。 第十三因子（fibrin-stabilizing factor）的活化態 XIIIa 是 transglutaminase：它在纖維蛋白之間形成共價鍵，把可溶於 5 M 尿素的初期纖維蛋白多聚體，變成不溶於尿素的穩定凝塊。 5 M 尿素溶解試驗（urea solubility test）是第十三因子活性的檢查，檢測的是纖維蛋白交聯作用。它不是測 D-dimer、plasmin 或 tPA 的纖溶作用。 核心觀念 一、纖維蛋白原的結構 纖維蛋白原由肝臟製造，是血漿中的醣蛋白，也是凝血共同途徑的最終受質。分子含六條胜肽鏈，但這六條鏈並不相同，而是三種鏈各兩條：Aα、Bβ、γ。整個分子可視為兩個對稱的半分子，每個半分子各含 Aα、Bβ、γ 一條，兩半在中央以雙硫鍵相連。所以它是雙重對稱的異質（hetero）分子，不是單一種胜肽鏈聚合成的 homohexamer。 形態上，六條鏈的 N 端聚集在中央，形成 E domain。鏈的 C 端在兩側形成球狀的 D domain。E 與 D 之間由 coiled-coil 區段相連，整體呈 D–E–D 的三節結構。FPA 與 FPB 分別位於 Aα 鏈與 Bβ 鏈的 N 端，也就是位在 E domain。 二、凝血酶切割與初期纖維蛋白聚合 凝血酶切割 Aα 鏈與 Bβ 鏈 N 端，釋出 FPA 與 FPB。FPA 切得較快，FPB 切得較慢。剩下的分子稱為纖維蛋白單體（fibrin monomer）。 FPA 移除後，E domain 會露出聚合結合位，能與鄰近分子 D domain 上的對應結合口結合。單體因此以半錯位的方式頭尾排列，聚合成雙股原纖維。這個階段的聚合只靠氫鍵等非共價作用，凝塊不穩定，可溶於 5 M 尿素或 1% 單氯醋酸。 三、Thrombin 與 Reptilase 的比較 比較項目ThrombinReptilase 來源人體凝血因子 IIa蛇毒（Bothrops 屬蝮蛇）中的類凝血酶（thrombin-like enzyme） 切割部位Aα 鏈與 Bβ 鏈 N 端只切 Aα 鏈 N 端 釋出胜肽FPA 與 FPB只有 FPA 活化 factor XIII會不會（形成的纖維蛋白未經交聯） 受肝素影響會（肝素經 antithrombin 抑制凝血酶）不受肝素影響 臨床上，thrombin time 延長而 reptilase time 正常時，提示檢體中有肝素。兩者都延長時，則要考慮纖維蛋白原缺乏或異常。 四、第十三因子與交聯作用 Factor XIII 又稱纖維蛋白穩定因子（fibrin-stabilizing factor）。血漿中的 factor XIII 是由兩個 A 次單元與兩個 B 次單元組成的酵素原（A₂B₂）。凝血酶從 A 次單元切下活化胜肽後，在鈣離子存在下 B 次單元解離，形成有活性的 XIIIa。纖維蛋白本身會加速這個活化過程。 XIIIa 是一種 transglutaminase（轉麩醯胺酸酶）。它催化一條纖維蛋白的 glutamine 與另一條的 lysine 之間形成共價的 ε-(γ-glutamyl)lysine 異肽鍵，主要產物有兩種： 相鄰 D domain 的 γ 鏈之間交聯成 γ-γ 二聚體，這一步最先發生。 α 鏈之間交聯成 α 多聚體。 XIIIa 也會把 α2-antiplasmin 交聯到纖維蛋白上。交聯後的凝塊機械強度增加、較能抵抗 plasmin 分解，而且不溶於 5 M 尿素。 凝血因子中只有 factor XIIIa 是 transglutaminase。其他凝血因子的活化態多為絲胺酸蛋白酶，HMWK 則是無酵素活性的輔因子。 五、第十三因子的實驗室檢查與相關試驗區別 Factor XIII 缺乏時，PT、aPTT、TT、血小板數目都正常，因為這些試驗只看凝塊何時形成，不看凝塊是否交聯。因此需要專門檢查： 尿素溶解試驗的做法是讓血漿加鈣凝固後，把凝塊放入 5 M 尿素（或 1% 單氯醋酸），隔夜觀察。 凝塊不溶：交聯正常，factor XIII 活性足夠。 凝塊溶解：缺乏交聯，提示 factor XIII 嚴重缺乏。 這是篩檢性質的定性試驗，只有活性很低時才會呈陽性。 試驗主要檢測內容 Urea solubility testFactor XIII 交聯作用 Dilute Russell viper venom time（dRVVT）蛇毒直接活化 factor X，用於篩檢狼瘡抗凝物（lupus anticoagulant） Protamine sulfate test可溶性纖維蛋白單體複合物（副凝集反應），用於 DIC 評估 Euglobulin lysis time整體纖維蛋白溶解（plasmin/tPA）活性 D-dimer已交聯的纖維蛋白被 plasmin 分解後的產物 常考陷阱 「纖維蛋白原為單一種胜肽鏈組成的 homohexamer」是錯的。判斷關鍵是：六條鏈、三種鏈、各兩條，即 (Aα Bβ γ)₂。「中央 E domain 連兩端 D domain」則是正確敘述。 「初形成的 fibrin 多聚體可溶於 5 M 尿素」是正確敘述，不要誤判為錯。未經 XIIIa 交聯的纖維蛋白只靠非共價作用聚合，所以可溶。經 XIIIa 作用後才形成共價結合的多聚體。 Reptilase 只產生 FPA。選「FPA 與 FPB」就是把它當成凝血酶。Fibrinopeptide C 不存在，是干擾選項。 看到「凝塊溶解」就選 plasmin、tPA 或 D-dimer 是錯的。尿素造成的溶解是化學性解離非共價鍵，不是酵素性纖溶，所以測的是 factor XIII 交聯。 混淆檢查名稱。dRVVT 測狼瘡抗凝物，protamine sulfate test 測可溶性纖維蛋白單體，euglobulin lysis time 測纖溶活性。只有 urea solubility test 測 factor XIII。 凝血因子別名對應： Hageman factor = XII Fletcher factor = prekallikrein Fitzgerald factor = HMWK fibrin-stabilizing factor = XIII 只有 XIII 的活化態是 transglutaminase。 以為 PT、aPTT 正常就能排除凝血因子缺乏。Factor XIII 缺乏時這兩項都正常，要靠尿素溶解試驗才能篩檢出來。 記憶口訣 「六鏈三對不同家，中 E 兩 D 啞鈴形；凝血酶切 A 與 B，蛇毒 reptilase 只切 A；先鬆聚合尿素溶，十三交聯尿素不溶；穩定因子轉麩胺，五 M 尿素驗十三。」