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學習重點 區分「量不足」與「功能異常」：纖維蛋白原缺乏是可用的蛋白質量減少；變異纖維蛋白原血症（dysfibrinogenemia）是結構異常，抗原量常正常，但功能不良。 Clauss 法屬功能性定量：在稀釋血漿中加入高濃度凝血酶（thrombin），依凝固時間推算功能性纖維蛋白原濃度。濃度越高，凝固時間越短，兩者成反比。 熟記參考值與單位：正常成人纖維蛋白原約 1.5～4.0 g/L，等於 150～400 mg/dL。 整合 PT、APTT、TT 判讀：纖維蛋白原缺乏時 PT、APTT、TT 皆延長。PT、APTT 正常而 TT 延長、纖維蛋白原濃度正常時，優先考慮變異纖維蛋白原血症。 認識檢驗干擾：肝素濃度高於約 1 U/mL 時，Clauss 法易出現偽低。變異纖維蛋白原也會使 Clauss 法偽低。 核心觀念 一、纖維蛋白原的功能 纖維蛋白原由肝臟製造，是凝血反應最終的受質。凝血酶切下纖維蛋白肽 A、B 後，形成纖維蛋白單體。單體聚合成纖維蛋白網，再經因子 XIII 交聯，形成穩定血塊。纖維蛋白原也參與血小板聚集，可在活化血小板的 GP IIb/IIIa 之間形成橋接。因此纖維蛋白原嚴重缺乏時，初期止血也可能受影響。 纖維蛋白原異常分為兩大類： 量的異常：包括無纖維蛋白原血症（afibrinogenemia）與低纖維蛋白原血症（hypofibrinogenemia）。功能性定量與免疫定量會同步降低。 質的異常：變異纖維蛋白原血症。蛋白質仍存在，免疫定量常正常，但轉換或聚合功能不良，因此功能性定量偏低。若量與質同時異常，稱為低變異纖維蛋白原血症（hypodysfibrinogenemia）。 二、Clauss 法與免疫定量法 比較項目Clauss 法（功能性）免疫定量法（抗原性） 原理將血漿稀釋後加入高濃度凝血酶，測量凝固時間，再對照標準曲線換算濃度以抗纖維蛋白原抗體偵測蛋白質抗原量 主要試劑凝血酶（thrombin）抗體 反映內容能正常凝固的纖維蛋白原量蛋白質總量，不論功能是否正常 時間與濃度的關係濃度越高，凝固時間越短，成反比不以凝固時間判讀 遇到變異纖維蛋白原聚合不良，凝固時間延長，結果偽低抗原量常正常，可反映實際蛋白量 Clauss 法與 TT 的凝血酶濃度比較：Clauss 法使用的凝血酶濃度高於 TT。Clauss 法的凝血酶過量，且檢體經過稀釋，所以凝固時間主要取決於纖維蛋白原濃度。高濃度凝血酶也使 Clauss 法對低濃度肝素較不敏感。TT 則使用低濃度凝血酶加入未稀釋血漿，因此對肝素、纖維蛋白原異常及 FDP 干擾較敏感。 單位換算：1 g/L＝100 mg/dL，所以正常值 1.5～4.0 g/L 等於 150～400 mg/dL。若寫成 1.5～4.0 g/dL，數值放大了 100 倍。若寫成 mg/L 或 mg/dL，數值則縮小了 100 倍以上。這些寫法都錯誤。 三、量不足與功能異常的檢驗比較 檢驗項目纖維蛋白原缺乏／無纖維蛋白原血症變異纖維蛋白原血症 PT延長可延長，也可能正常 APTT延長可延長，也可能正常 TT延長延長，是最敏感的篩檢指標 Reptilase time延長常延長，可協助診斷 Clauss 法（功能）降低降低（偽低） 免疫法（抗原）降低常正常；功能／抗原比值下降 出血時間部分病人延長多正常 臨床表現出血為主，無纖維蛋白原血症可嚴重出血多數無症狀，也可出血或血栓 纖維蛋白原是共同路徑的最終受質，所以缺乏時 PT↑、APTT↑、TT↑ 會同時出現。無纖維蛋白原血症的血漿幾乎無法凝固，有些病人出血時間也會延長，原因是血小板聚集缺少纖維蛋白原的橋接。 四、變異纖維蛋白原血症 罕見疾病：不屬於常見的出血性疾病，不可描述為發生率約 1/5000 的常見病。 遺傳方式：遺傳性病人多以異合子（heterozygous）型態呈現，屬體染色體顯性遺傳。也有後天性病例，例如肝病。 臨床表現多樣：多數病人無症狀，也可能出血或發生血栓，部分病人兩者兼有。 檢驗特徵：典型型態是「量正常、功能異常」，也就是免疫法正常而 Clauss 法偏低。TT 延長，PT、APTT 可延長，reptilase time 可協助診斷。 五、單獨 TT 延長的鑑別 若 PT、APTT 正常，TT 延長，且纖維蛋白原濃度正常，應優先考慮變異纖維蛋白原血症。可依下列方式排除其他原因： 肝素干擾：肝素會延長 TT，但通常也會延長 APTT，與 APTT 正常的情況不符。肝素不影響 reptilase time，可用來區分：肝素造成 TT 延長而 reptilase time 正常；纖維蛋白原異常時兩者多同時延長。 因子 X 缺乏：造成 PT、APTT 延長，TT 正常。 凝血因子抗體（抑制物）：多造成 PT 或 APTT 延長，混合試驗無法矯正，不會單獨表現為 TT 延長。 六、肝素對 Clauss 法的干擾 肝素經由抗凝血酶抑制凝血酶，使凝固時間延長，換算出的纖維蛋白原因此偽低。Clauss 法使用高濃度凝血酶，可耐受一般治療濃度的肝素。血漿肝素濃度高於約 1 U/mL 時，才容易出現明顯干擾。 常考陷阱 Clauss 法的試劑：選項常寫凝血酶原酶（prothrombinase）、factor Xa 或 factor IXa，這些都錯誤。Clauss 法直接使用凝血酶。 「Clauss 法的凝血酶濃度比 TT 低」：錯誤。Clauss 法使用高濃度凝血酶，TT 使用低濃度。 反應時間與濃度「成正比」：錯誤。纖維蛋白原濃度越高，凝固越快，兩者成反比。凝固時間不需參考透光度或其他凝血因子活性來判斷。 單位陷阱：正確答案是 1.5～4.0 g/L。g/dL、mg/L、mg/dL 搭配同樣數值都是錯誤選項。 「dysfibrinogenemia 是常見出血疾病，發生率 1/5000」：錯誤，它是罕見疾病。另外三項敘述都正確：異合子表現、可出血、可血栓。 「dysfibrinogenemia 量異常但功能正常」：說反了。正確是量多正常、功能異常。 變異纖維蛋白原的檢測影響：Clauss 法偽低是正確選項。Clauss 法偽高、免疫法偽高或偽低都不是典型表現，因為免疫法測的是抗原量，常為正常。 Afibrinogenemia 的 PT、APTT、TT 正常：都錯誤，三者皆延長。「有些病人出血時間延長」才是正確敘述。 Fibrinogen deficiency 只有部分試驗延長：正確組合是 PT↑、APTT↑、TT↑。只要任一項寫成 normal 就是錯誤選項。 單獨 TT 延長時誤選肝素：肝素也會延長 APTT。APTT 正常加上纖維蛋白原濃度正常，應先想到變異纖維蛋白原血症。 肝素干擾的濃度：Clauss 法對肝素耐受度高，要高於約 1 U/mL 才容易偽低。0.1、0.3、0.7 U/mL 都太低。 記憶口訣 Clauss 高酶測功能，濃度越高越快凝（反比）。 正常一點五到四，單位記住 g/L。 缺乏三長（PT、APTT、TT 皆延長）；變異量正功能差，Clauss 偽低、TT 先長。 變異罕見異合子，出血血栓都可能。 肝素過一（>1 U/mL）Clauss 低，reptilase 不受肝素欺。