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學習重點 INR是PT比值的標準化結果，用來校正不同實驗室使用不同thromboplastin（凝血酶原試劑）所造成的差異，並作為warfarin（Coumadin）等口服抗凝劑的監測指標。 INR公式為（病人PT／MNPT）的ISI次方；分母MNPT是正常人PT的幾何平均值，不是品管檢體PT、單一正常人PT或試劑廠商提供的數值。 ISI越低，試劑越敏感；ISI越接近1.0的試劑越適合監測口服抗凝劑。抗凝作用越強，PT越長，INR越高。 warfarin治療區間常見為INR1.5～3.0，多數情況以2.0～3.0為目標，不是5～7。開始給藥後約2～3週，INR才會穩定。 INR不能監測肝素，也不是APTT的報告格式；它不能直接評估出血或栓塞狀況。肝功能不良時，INR本身就可能上升。 核心觀念 一、PT、PT比值與INR的關係 凝血酶原時間（PT）主要反映外在路徑與共同路徑，包含因子VII、X、V、II（凝血酶原）及纖維蛋白原。PT不反映內在路徑，內在路徑主要由APTT評估。PT如果直接以秒數報告，會受到儀器、試劑製造商與試劑批次影響，所以不同醫院的PT秒數不能直接互相比較。 病人PT除以正常人PT的幾何平均值，就是PT比值（PT ratio）。PT比值再以試劑的國際敏感度指數（ISI）作次方校正，就得到INR： INR ＝（病人PT ÷ MNPT）的ISI次方 項目意義 病人PT受測者的凝血酶原時間，以秒表示。 MNPTmean normal PT，即正常人PT的幾何（geometric）平均值，由實驗室以一群健康人的檢體建立。它就是INR公式中的分母X。 PT ratio病人PT ÷ MNPT，尚未經ISI校正。 ISIInternational Sensitivity Index。它表示該批thromboplastin試劑相對於WHO國際參考試劑（ISI＝1.0）的敏感度。 INRPT ratio的ISI次方，是標準化後的PT結果，沒有單位。 計算例：病人PT為25秒，MNPT為12.5秒，ISI為2。PT ratio＝25÷12.5＝2，INR＝2的2次方＝4。計算時要先除再取次方，不要把ISI當成乘數（2×2剛好也等於4，但換成其他數字就會算錯）。INR不是秒數，而是經校正後的相對數值。 二、INR標準化的目的與ISI INR的目的是把不同實驗室使用不同thromboplastin試劑所得的PT結果，校正到可以互相比較的同一尺度。也就是說，INR是一種將PT比值標準化的方法，校正的是試劑敏感度造成的實驗室間差異。它不能校正操作誤差，例如採血量不足、抗凝劑比例錯誤、檢體放置過久或儀器操作不當。這些問題要靠正確的前處理與品管來避免。 ISI與試劑敏感度成反比，不是成正比： ISI試劑敏感度口服抗凝劑監測 接近1.0（低）高，對凝血因子下降反應明顯最適合，與國際標準最接近 2.0以上（高）低，PT延長幅度較小較不理想，次方校正放大誤差 三、INR與口服抗凝劑監測 warfarin（商品名Coumadin）是維生素K拮抗劑。它抑制維生素K環氧化物還原酶（VKORC1），使維生素K依賴性因子II、VII、IX、X（以及protein C、S）無法正常活化。因此： 抗凝劑量或強度增加 → PT延長 → INR升高 INR越高，代表凝血所需時間越長、抗凝效果越強，出血風險也越高。INR下降則表示抗凝作用減弱。 治療區間：考題常見的血管栓塞治療參考區間為INR1.5～3.0；臨床上多數適應症以2.0～3.0為目標，機械心瓣膜等高風險情況可能較高。5～7不是治療區間，這個範圍出血風險過高。 達到穩定所需時間：開始服用warfarin後，因子VII半衰期短，INR在數天內就會先上升，但這時還不代表穩定的抗凝狀態。因子II半衰期較長，劑量也需要逐步調整，通常約2～3週INR才會穩定。在這段期間要密集追蹤，之後再逐漸拉長檢測間隔。 肝素監測：未分化肝素主要以APTT（或anti-Xa）監測。APTT不以INR報告，INR也不能用來調控肝素治療。 四、INR的適用限制：不是出血與栓塞的評估工具 INR是用來監測口服抗凝劑療效的數值，並不能直接評估病人有沒有出血或栓塞。出血或栓塞的判斷需要結合臨床症狀、影像、血小板、其他凝血檢查及危險因子。 INR的ISI是用服用口服抗凝劑病人的血漿校正出來的，所以INR主要適用於穩定服用warfarin的病人。對其他原因造成的PT延長，INR的標準化效果並不保證。 五、PT報告格式 報告方式判讀重點 PT秒數＋參考區間可接受的格式，但不同實驗室之間難以比較。 病人PT與品管檢體PT並列可接受，可反映分析狀況，但不等於標準化。 凝血酶原比值（PT ratio）病人PT÷MNPT，沒有ISI校正。 INRwarfarin監測的標準格式，可跨實驗室比較。 反應活性百分率（percent activity）需要依稀釋曲線換算，受試劑影響很大，已不被推薦使用。 六、肝病、藥物與基因因素 肝病：肝功能不好時，凝血因子合成減少，PT延長，INR可能上升。肝病病人即使沒有服用warfarin，INR也可能偏高。對服用warfarin而INR基準線本來就偏高的肝病病人，INR不是最正確可靠的評估指標，必須配合臨床及其他檢查判讀。 藥物與飲食：胺碘酮（amiodarone）及部分抗生素等會增強warfarin作用，使INR上升。rifampin等酵素誘導劑會加速warfarin代謝，使INR下降。攝取大量富含維生素K的食物（如深綠色蔬菜）會減弱warfarin作用。 基因：CYP2C9負責代謝warfarin，VKORC1是warfarin的作用標的，這兩個基因的多型性都會影響個體所需劑量。CYP2C9代謝慢或VKORC1敏感型的病人只需較低劑量，否則INR容易過高。即使已知基因型，仍要依INR調整劑量。 常考陷阱 「INR測試內在路徑活性」「APTT以INR報告」：錯。INR由PT計算，反映外在與共同路徑；內在路徑看APTT，APTT也不以INR報告。 「INR用於肝素（heparin）治療監測」：錯。肝素看APTT；INR用於warfarin／Coumadin。 公式寫反「（MNPT／病人PT）的ISI次方」：錯。病人PT在分子，正常人PT幾何平均值在分母。 公式分母寫成品管檢體PT、試劑廠商PT或正常人PT：錯。正確答案是正常人PT的幾何平均值。題目有「正常人PT值」和「正常人PT幾何平均值」兩個選項時，要選幾何平均值。 「INR將PT操作誤差標準化」：錯。INR校正的是不同試劑造成的實驗室間差異，不是操作誤差。題目寫「將PT ratio標準化」或「校正不同實驗室間PT變異」才是正確敘述。 「ISI與thromboplastin敏感度成正比」「ISI越高越適合」：錯。ISI越低越敏感，選項中選ISI 1.0的試劑。 「INR隨抗凝劑劑量或強度增加而下降」：錯。抗凝越強，INR越高；INR越高，凝血所需時間越長。 「warfarin病人INR須控制在5～7」：錯。治療區間是1.5～3.0（多以2.0～3.0為目標）。「INR 1.5～3為血管栓塞治療參考區間」是正確敘述。 「INR主要用來評估出血與栓塞狀況」：錯。INR主要用來監測口服抗凝劑療效。 「開始給藥後2～3週INR才會穩定」：這是正確敘述，不要誤選為錯誤選項。 「肝病高INR基準線者，INR最正確可靠」：錯。肝病本身會讓INR上升，此時INR的可靠性下降。「肝功能不好時INR可能上升」則是正確敘述。 「反應活性百分率是推薦的PT報告格式」：錯。這是已不被推薦使用的格式。 記憶口訣 「病人在上、正常幾何在下，ISI做次方；ISI越近一越好，抗凝越強INR越高。」 「肝素看A（APTT），華法林看I（INR）；治療一點五到三，兩三週後才穩定；百分活性已淘汰，肝壞INR也會高。」